第1篇 醫療質量管理制度選編
醫療質量管理制度
一、醫療質量管理制度
1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。
2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。
(1)樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳的技術狀態為病人服務。
(2)質量管理以控制預防為主的思想。
(3)系統管理的思想。
(4)標準化管理的思想。
(5)科學性與實用性統一的思想。
(6)對新招聘入院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。
3.開展全院性醫療質量教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。
4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。
5.對質量觀念薄弱者要進行強化教育。
二、醫療質量管理領導小組制度
醫院質量管理委員會(領導小組)在院長領導下進行工作，辦事機構在醫務科?？剖屹|量控制小組在科主任領導下進行工作。
1.醫院質量管理領導小組制度
(1)根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。
(2)研究提高質量的方法和控制手段。
(3)對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。
(4)隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。
2.科室質量管理小組制度：
(1)根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。
(2)隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。
(3)收集對質量進行分析，向科領導匯報。
(4)收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院(分級管理)院辦公室聯系。
四、醫院（護理、醫技）質量管理方案
1.全院實行在院長、業務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫療護理質量管理委員會，科室建立醫療護理質量小組，對醫療護理質量進行監督、檢查指導。由業務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。
2.科室應根據醫院分級管理的要求，制定切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質重，講質量，把質量管理落到實處。
3.各級各類專業人員，尤其是各級干部，要把提高醫療質量作為管理工作的核心，作為醫療臨床工作的出發點和歸宿。切實抓好醫療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優化目標。
4.開展全院性質量教育，推行全面質量管理。
5.醫院根據分級管理要求，制訂醫療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發科室執行。
6.質量管理的重點是醫療、護理、醫技、教學、科研、病案、控制院內感染等各項的質量。
7.每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。
8.每季度由辦公室、醫務科、護理部組織一次全院醫療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。
9.每季度由院長或業務副院長將全院醫療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。
四、醫療質量主要標準與指標
1、醫療質量主要標準
(1)診斷質量標準
正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。
全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出;診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。
及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診;疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。
(2)療效評判標準
治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。
好轉：病人癥狀減輕，器官功能較前明顯好轉。
(3)護理質量標準
按照浙江省印發的《醫院護理質量標準與常用護理技術操作規程》、《浙江省及縣級以上醫院護理管理規范》和《浙江省預防院內感染的規定》的標準評定。
(4)技術操作規程
按照國家衛生部，浙江省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書和我院編印的技術操作規程執行。
(5)病歷書寫標準
按照衛生部印發的《病歷書寫規范》及我院病歷書寫制度執行。
(6)工作質量標準
各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。
2、全院醫療質量主要指標
(1)診斷質量指標
五、醫療質量教育方案
1.堅持質量第一的指導思想。
2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。
3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
4.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。
5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。
6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫療第一線服務。
7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫院評審。
六、醫療質量監督、檢查、評價方案
1.院科兩級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價、由醫務科、護理部組織具體實施。
2.院質量管理委員會，每季度一次;科室、醫療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監督實施。
3.醫療護理、醫技質量監督、檢查、治療、評價按醫療質量標準與指標執行。
4.醫療質量檢查每月一次，由院長及業務副院長在院周會上向科主任反饋。
5.認真評價醫療質量
(1)評價標準：按醫療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準。
(2)評價方法：采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。
A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時;治療是否正確、及時、徹底;療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發癥，院內感染，醫療缺陷等。
B.醫技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。
C.統計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫院感染控制等醫療質量指標。
D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。
E.臨床檢驗科要開展室內質控與室間質控，有條件者爭取參加縣內質控。
第2篇 醫療質量安全管理規章制度匯編
醫療質量是醫院發展之本,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢,進一步推動醫療質量穩步提升,特此制定我院全程醫療質量控制方案,以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。
二、目標:
1、逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理,使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理,促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階,各項事業發展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監督考核體系
醫院設立醫院質量與安全管理委員會,形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。
(一)醫院質量與安全管理委員會
主任:謝建軍
副主任:劉志龍、張紅忠、李敏
委員:各職能部門負責人,各臨床科室主任、護士長,各醫技科室負責人。
辦公室設在質控部,負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。保證醫療安全,嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況,及時制定措施,不斷提高醫療護理質量。
4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫療管理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
(二)醫療質量控制檢查組
組長:陳松
副組長:王岳屏(負責醫務管理組)
姚晉林(負責醫技護理組)
周吉文(負責信息、非臨床保障組)
成員:招艷(負責合理用藥及處方點評等工作)
方輝軍(負責醫保管理檢查指導)
張曉娥(負責臨床安全合理用血檢查指導)
曹志星(負責考勤、職稱聘任等工作)
吳瑾(負責醫德醫風、滿意度檢查指導)
李翠萍(負責錯漏收費、欠費等檢查指導)
吳建農(負責臨床醫技科室的具體檢查指導)
周瑩(負責依法執業、不良事件檢查匯總)
李娟(負責全院護理的具體檢查指導)
付敏(負責院內感染的具體檢查指導)
武海波(負責傳染病的具體管理檢查指導)
王曦(負責病案質量、統計等管理檢查指導)
李春(負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實)
藍穗新(負責醫療糾紛事件調查處理)
崔瞻(負責各種物資、器材的供應)
陳耿聰(負責水、電、氣等的后勤保障)
劉玲(負責三甲評審條目檢查指導)
醫療質量控制檢查組職責
1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導,對醫院全程醫療質量進行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則,并認真落實執行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題,協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環節質量,提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果,以便與獎金掛鉤。
(三)科室醫療質量控制小組
組長:科主任
副組長:科護士長
成員:質控員、質控員助理
科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下:
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規,強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程:
1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。
2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查:
病歷書寫制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全(不良)事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范,要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。
7、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制
(一)規范并堅持醫院工作例會制度
1、定期參加院辦公會,各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務,院領導總結并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會,公布上月醫療質量和醫療安全情況,提出整改措施。
3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。
(二)分管院長醫療質量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。
查房內容:1、病例或病歷抽查; 2、現場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調查;5、臨床醫療質量
查房的程序(分四步):
第一步:先到病房看病人診療質量;具體程序是:(1)住院醫師報告病歷;(2)主治醫師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結;
第二步:科主任、護士長匯報工作。具體內容是:(1)本月工作任務完成情況;(2)質量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步:各職能部門(醫教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步:綜合評價:評價總體質量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。
(三)醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導:一次/周,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風,病歷質量(具體見附則)。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
(四)全院業務學習及培訓:每月1-2次,由科教部和護理部共同組織。
(五)醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
(六)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。
(七)職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。
(八)科室醫療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫療質量管理獎懲辦法,獎優罰劣。
各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準,實行定期、不定期檢查,累計記分,每月統計一次,會議通報,每季度綜合統計考評一次,考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差,及時兌現。同時記入個人技術檔案,與年度考核、先進選舉等掛鉤,實行醫療質量單項否決。
第3篇 醫療質量和醫療安全核心管理制度
醫療質量和醫療安全核心制度
一、首診醫師負責制度
(一)凡來我院就診的病人，首診醫師必須及時給予診斷和治療。
(二)首診醫師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫師會診。
(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫師書寫病歷，并邀請有關醫師共同協商處理。如不能取得一致意見，由科主任協商解決，必要時報告醫務科協調解決。
(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。
(五)對收住院的病人，不得因無床或專業處理困難等原因拒收病人。
(六)首診科室和醫師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業組，立即與相關科室聯系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。
(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫師負責通知醫務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。
(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫務科協助解決。
二、查房制度
(一)總要求：
1.查房的主要目的是解決醫療問題，保證醫療質量，提高醫護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。
2.科主任和主治醫師查房前，由住院醫師指導實習醫師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。
3.主任查房，主治醫師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。
4.上級醫師的查房意見和決定，由下級醫師記錄在病程記錄中。
5.對危重病人，主治醫師及住院醫師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。
6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。
7.院領導及醫務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
(二)三級醫師查房制度：
1.科主任、主任級醫師查房：每日上午1次，應由主治醫師、住院醫師、實習醫師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學工作;檢查關鍵性醫療制度的執行情況。
2.主治醫師查房：每日上午一次，應有住院醫師、實習醫師參加。查房內容：要求對所管病人進行系統查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出院、轉科問題。
3.住院醫師查房：每日至少二次查房，主治醫師查房前帶領實習醫師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員;下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫囑執行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫囑;主動征求患者及家屬對醫療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(實習)醫師先查所管病床。
(2)主治醫師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據實際情況可簡可繁。
(3)常規帶病歷牌查房。
(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。
2.查房內容：
(1)新入院病人：
①住院(實習)醫師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。
②主治醫師查閱病歷，復核病史及體征并進行現場指導并示范(如規范的體格檢查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫生的診斷、處理表態并講明理由。
④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。
⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。
(2)已被查過房的病人：
①住院(實習)醫師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫師對該疾病該病人病情掌握的情況。
②主治醫師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。
③主治醫師查房時應對上一次查房意見執行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。
④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。
(3)查房方法：
①注意誘導啟發式查房，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。
②注意醫學模式的轉變，對患者及家屬態度和藹，通過醫患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。
③使用規范語言并注意語言藝術性。
(四)查房紀律：
查房時關閉通訊工具，上級醫生查房時，本組住院(進修)、實習醫生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。
三、分級護理制度
--------(綜合醫院分級護理指導原則(試行))
第一章
總則
第一條
為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。
第二條
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。
分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
第三條
本指導原則適用于各級綜合醫院。專科醫院、中醫醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。
第四條
醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。
第五條
醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。
第六條
各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫療安全。
第二章分級護理原則
第七條
確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。
第八條
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
(一)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者;
(二)重癥監護患者;
(三)各種復雜或者大手術后的患者;
(四)嚴重創傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者;
(六)實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者;
(七)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。
第九條
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
(一)病情趨向穩定的重癥患者;
(二)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
第十條
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
(一)病情穩定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
(一)生活完全自理且病情穩定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復期的患者。
第三章分級護理要點
第十二條
護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;
(三)根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十三條
對特級護理患者的護理包括以下要點：
(一)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征;
(二)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(三)根據醫囑，準確測量出入量;
(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實施床旁交接班。
第十四條
對一級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十五條
對二級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十六條
對三級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十七條
護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。
第四章質量管理
第十八條
醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。
第十九條
醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。
第二十條
醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。
第二十一條
省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。
第五章附則
第二十二條
本指導原則自20**年7月1日施行。
四、疑難病例討論制度
1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。
2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫師提交全病室醫生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關專科進行聯合討論。
3.討論時由主管醫師或實習醫師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫師充分發言，科主任總結。
4.記錄要求：
(1)記錄格式為：
討論時間：*年*月*日
主持人：
出席人員：
患者姓名：
性別：
年齡：
負責住院醫師：
負責主治醫師：
討論目的：明確診斷、提出治療方案。
依次記錄發言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。
總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。
(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。
五、死亡病例討論制度
1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。
2.一般應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。
3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。
4.死亡病例由主管醫師及實習醫師準備資料、報告病歷并規范記錄。
5.記錄要求：
(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日
死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。
入院診斷、死亡診斷、死亡時間。
負責住院醫師、主治醫師。
主持人姓名、職務、職稱。
參加人員姓名、職務、職稱。
依次記錄發言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。
死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。
(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。
六、危重病人搶救報告制度
(一)危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。
(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。
(三)醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。
(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫務科存檔備案。
(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。
七、會診制度
(一)院內會診：
1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。
2.會診應由經治醫師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫生由科主任或相應專業最高職稱醫師擔任，值班時間可由主治醫師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫師陪同會診。
3.全院大會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。
(二)院外會診：
1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經醫務科同意并聯系。
(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。
(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫務科寄發有關單位，確定會診時間。
2.由申請科室負責接待會診醫師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫師陪同，會診由申請科室主任主持。
3.未經醫務科同意,主管院長批準，醫師不得擅自邀請外院醫師會診。
4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫師會診時，主管醫師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。
5.邀請會診的科室需向醫務科提供擬會診患者的資料，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫務科向會診醫療機構發出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。
6.有下列情況之一的，醫師不得提出會診邀請：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。
(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的。
(3)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。
(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。
(三)外出會診：
1.未經醫務科批準，醫師不得擅自外出會診。
2.醫務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。
3.有下列情形之一的，醫務科不得派出醫師外出會診：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。
(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。
(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。
(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。
4.醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。
(四)關于會診的注意事項：
1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。
2.會診醫生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。
3.疑難、危重、預后不良或有醫療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。
4.?？萍膊≡瓌t上專科治療，必要時轉入?？浦委?。
八、手術分級制度
(一)手術分級管理：
1.低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。
2.高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。
3.主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術。
4.正、副主任醫師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫師進行三、四類手術。
(二)手術審批：
1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫師以上職稱醫師審批簽字。
2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。
3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。
4.術前未完成檢查及手術審批手續不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。
5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
6.凡病員合并內科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
手術分類:
1.一類手術：普通常規中、小手術。
2.二類手術：中度難度較大的手術。
3.三類手術：難度比較大的手術。
4.四類手術：重大手術、新開展的手術。
九、術前討論制度
1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。
2.由科主任或專業組負責人主持，副主任醫師、主治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。
3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發生的意外及并發癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。
4.討論情況由經管住院醫師記錄于病程錄中。
5.小型和急診手術作術前小結即可。
十、查對制度
(一)臨床科室
1.開醫囑、處方或進行治療時。
2.執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
(二)手術室
1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。
(三)藥房
1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
(四)血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。
2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
(五)檢驗科
1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。
3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結果。
5.發報告時，查對科別、病房。
(六)放射科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。
3.發報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。
(七)供應室
1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。
3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3.發報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。
十一、病歷書寫規范與管理制度
(一)一般要求：
1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2.按規定格式書寫。
3.書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。
4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫學術語。
5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。
6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。
7.每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。
8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。
9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成時間的要求：
1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。
2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。
3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。
4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。
(三)具體要求：
1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址、發病日期等項目填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。
4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。
7.門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫師書寫并簽名。
2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄。新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫師應審查修正并簽名。
4.再次入院者應寫再次入院病歷。
5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。
6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結;新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內須有上級醫生查房記錄。
7.科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫師填寫會診記錄并簽名。
8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。
9.凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，記入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責記入病程記錄。
10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。
12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。
13.病人入院時，主管醫生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯系電話并記錄于病歷中。
14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫保病人一式三份，主治醫師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作時間及節假日，各科應安排值班醫師和二線值班醫師。
(二)各科各班醫師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。
(三)值班醫師應按規定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。
(四)值班醫生負責各項臨時醫療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。
(五)值班醫師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。
(六)值班醫師遇有疑難問題，應及時請示上級醫師處理。
(七)值班時間內不得閱讀非專業書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。
(八)夜間值班醫師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。
(九)交班時，值班醫師應將病人情況，重點向主治醫師和主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病人及尚待處理的工作。
十三、醫療技術準入制度
隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內醫療新技術、新業務準入管理，醫務科以醫院總體新技術、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了醫療新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫療新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。
一、醫療新技術、新業務的認定
凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫療新手段被認定為醫療新技術、新業務。
二、醫療新技術、新業務準入的必備條件
1、擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。
2、擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。
3、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。
4、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。
5、擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。
6、擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。
三、醫療新技術、新業務分級
按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。
1、國家級：具有國際水平，在國內醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫部醫療新手段。
2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療醫療新手段。
3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療醫療新手段。
四、醫療新技術、新業務準入管理小組職責
1、根據國家相關的法律法規和各項規章制度，制定醫療新技術、新業務準入管理的規章制度。
2、對擬開展的醫療新技術、新業務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。
3、負責監督及檢查醫療新技術、新業務項目的實施情況，發現問題及時糾正，對項目實施過程中發生的重大問題有權做出相應處理。
五、醫療新技術、新業務項目申請人職責
1、認真填寫醫療新技術、新業務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。
2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規程，制定實施計劃和培訓計劃。
3、認真執行醫院的各項規章制度。實施醫療新技術、新業務時，應認真履行告之義務，嚴格執行患者簽字制度。
4、嚴格執行醫療新技術、新業務的質量標準，對新項目的技術要求、環節與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發生，如發生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。
5、主動接受醫療新技術新業務準入管理領導小組，主管部門和醫務科的檢查、評估和驗收工作。
6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫療新技術、新業務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。
7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫務科存檔備案。
8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。
六、醫療新技術、新業務申報及準入流程
1、申報醫療新技術、新業務的醫療人員應認真填寫《醫療新技術、新業務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫務科審閱。
2、醫療新技術、新業務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。
3、擬開展的醫療新技術、新業務項目經院領導和有關部門審批后，由醫療保險辦公室上報古藺縣醫保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業務的來源、是否符合國家的各項法律法規、目前在國內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。
4、醫療新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。
5、醫療新技術、新業務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6、醫療部應定期對醫療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。
7、對醫療新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。
8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫務科存檔備案。
9、新技術、新業務在臨床應用后，醫務科應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。
第4篇 附二醫院醫療檢驗科技術質量管理制度
醫院醫療檢驗科技術質量管理制度
一、檢驗科必須把檢驗質量放在工作首位,普及提高質量管理和質量控制理論知識,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時,按照上級衛生行政部門的規定和臨床檢驗中心的要求,依據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》,全面加強技術質量管理。
二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術質量管理組織,適當安排兼職人員負責技術質量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息,定期向上級報告。
三、加強分析前的質量控制,確保標本質量,制訂并嚴格執行標本送檢與接收制度,對不符合要求的標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本,應按要求妥善保管。
四、制訂并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作及維護規程,使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。
五、檢驗科各專業實驗室應建立實驗室內部質量控制程序并嚴格執行,如實記錄室內質量控制各項數據,定期分析小結。出現質量失控現象時,應當及時查找原因,采取糾正措施,并做好相關記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質量評價活動,努力提高質量水平。
六、重視分析后的質量控制,實驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發,發現檢驗結果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科室聯系。
七、加強檢驗科的信息控制與文件管理,建立完善各種質量和技術記錄。
八、建立崗位責任制,明確各類人員職責,嚴格遵守規章制度,執行各項操作規程,嚴防差錯事故發生,保證檢驗科日常工作的正常運轉。
九、有計劃地組織開展人員培訓,建立人員技術檔案,不斷提高技術人員的業務素質。
十、制訂技術質量管理發展計劃與工作計劃,并組織實施、定期檢查。
第5篇 婦產科醫療質量與安全管理制度
為了提高婦產科醫療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫療安全，促進質量持續改進，特制訂本制度，實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫療、教學、護理等各方面進行統一管理及協調，領導科室質量管理小組及負責科室業務規劃與發展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協助科室新技術、新業務的開發應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫療文件、技術操作及其他各項診療活動中執行技術規范的情況，并有權作出違規記錄及處罰。
二、醫療管理
用藥，盡量減少病人醫療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫德醫風
1、加強醫德、醫風建設，改善服務態度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫院的有關規定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫院規定給予經濟獎勵。
3、加強“反商業賄賂法”的學習，鞏固對醫藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫藥代表進科室，不準與醫藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。
第6篇 醫療設備應用質量及安全管理制度
根據國家藥品監督局頒布的《醫療器械監督管理條例》，以設備的臨床應用安全、有效為管理目標的原則，其內容包括技術保證和管理保證，涉及建立健全的管理體系和規章制度，制定正確的操作規程，計劃定期的檢測（包括計量檢測），提供及時的維護、保養、維修和必要的人員技術培訓等，制定本院醫療設備應用質量及安全管理制度：
一、應用質量管理的基本要求
醫療設備應用質量既涉及到設備自身的質量，也與醫療設備的管理、使用、維護、保養、維修有關，貫穿在醫療設備使用的整個生命周期中，要求臨床醫生、技術人員、工程人員的共同配合和相應的規范與制度保證。
二、安全風險管理
（一）、風險分析：
1、病人和操作人員不能覺察到的某種危險因素，如：放射線、高頻電離輻射、高磁場等。
2、因病人處于昏迷、麻醉狀態、自身意識力不強或不能活動的病人，對產生危害情況無法正常反應。
3、用于生命支持和功能替代的醫療設備，其安全性、可靠性會直接影響病人的生命安全。
4、多臺醫療設備連接使用時，可能對病人造成的安全隱患。
5、不同醫療設備之間相互干擾（如電磁干擾等），可能造成的影響。
6、有源醫療設備通過皮膚接觸，插入體內或直接進入內臟時，因電極直接進入人體，電氣安全性能可能造成危害。
7、在特定環境（濕度、溫度、有害可燃氣體、有毒氣體、易暴物質等）下，醫療設備在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。
8、各種保護裝置、報警裝置失靈或失控。
9、醫療設備使用年久或經過大修后，其安全性能下降，可能產生的影響與隱患。
10、使用人員操作失誤，病人與無關人員在無意或無知的情況下，擅自變動醫療設備的工作狀態和預設置，可能造成的危害。
11、沒有重視生產廠商已提示的風險因素或可能產生的副作用、適應癥、禁忌癥等。
12、臨床試用的醫療設備，操作說明中沒有預見到的可能產生的復雜風險。
（二）、警告標志：
醫療設備在使用中可能對病人和無關人員造成傷害的，必須有明確的警告標志與提示。
（三）、危險標志：要求在放射線、電離輻射、高磁場等區域，設置有排除危險通道，制作醒目的警示標志，警告哪類人員不能靠近或禁止入內，提醒進入操作區的注意事項以及可能造成的危害。
（四）、工作狀態警告：某些醫療設備在工作狀態下會給人體帶來傷害，如x線機房、ct機房等，要求設置紅燈警告。
（五）、病人提示：病人在接受檢查和治療前，醫務人員應在檢查單、預約單上寫明注意事項，或以其他明確方式告知可能出現的意外情況及應急措施。
三、應急措施：
凡醫療設備在使用中出現緊急故障又不能現場修復時，且可能對病人造成危害，甚至威脅其生命安全的，必須制定應急預案。
（一） 啟動對病人采取的安全預案措施。
（二） 啟動儀器安全應急保障模式。
（三） 預見性地配置一定功率的不間斷電源。
（四） 預知的在醫療設備使用中可能造成病人的意外傷害或副作用出現時，應及時啟動事前預案。
（五） 在醫療設備使用中，造成病人未知的意外傷害或不明原因的副作用出現時，應迅速啟動應急安全開關，對病人實施安全急救處理，并且對設備在用狀態信息進行核實。
四、電氣安全性管理：
醫療設備電氣安全性管理不僅要符合通用標準，而且要符合專用標準，并且專用標準優先于通用標準。
（一）、按照醫療設備安全特性的使用要求，安裝匹配的防止電擊傷防御設施和定期檢查、評估。
（二）、接地線實行“三相五線”制配電方式，嚴格按“基本絕緣和保護接地”、“強化絕緣或內部電源”要求接地。
五、放射防護：
放射設備在機房設計、安裝時，必須遵照國家防護標準和安全規范，經過專業機構檢測合格后方可使用。
六、電磁兼容性：
根據醫療設備電磁兼容性的自身特征，安裝前合理布局，排除干擾與影響。在制定設備操作規程中，規定電磁輻射的防護措施、使用方法，包括病人和操作人員的防護用具與使用方法。
七、醫療設備使用操作的制訂與管理
醫療設備使用科室在安裝驗收完成后正式使用之前，應根據醫療設備的使用操作說明書、維修手冊、國家規定的有關標準和臨床使用要求制定好操作規程，明確基本的操作步驟和正確的使用方法。必要時，醫療設備管理部門應協助使用科室制訂設備操作規程。操作規程制定后，應組織操作人員全面學習規程，熟悉掌握每項操作。
固定使用場地的設備，操作規程應張貼（懸掛）于使用場地；移動使用的設備應以書面形式保存在使用人員知道且方便的位置。操作人員必須嚴格執行醫療設備操作規程。操作規程的內容應包括：
（一）、醫療設備適用的對象、設備管理責任人、應用范圍、開機前的檢查、注意事項及標準程序。
（二）、對病人、標本的處理及注意事項。
（三）、基本操作程序。
（四）、操作中的注意事項、安全風險、禁忌癥、操作人員要求等。
（五）、關機程序與日常維護保養內容。
（六）、維修程序、計量設備狀態標記。
（七）、醫療設備發生意外或可能產生的不良事件處理措施、上報意見。
八、應用質量檢測
| 驗收檢測 | 狀態檢測 | 穩定性檢測 | |
| 目的 | 技術性能是否達到廠家承諾指標。 | 性能指標是否達到應用要求。 | 性能指標的穩定性。 |
| 特點 | 測量廠家提供技術指標的關鍵性參數。 | 用戶或檢測部門要求測量的關鍵參數。 | 主要技術參數的相對性檢測。 |
| 方法 | 按廠家技術文件中提供的測試方法，參數測量。 | 按國家規定的方法，參數要求測量。 | 按規定的項目參數測量。 |
| 參檢部門 | 生產廠家、使用單位、檢測部門。 | 保修機構、使用單位、檢測部門。 | 使用單位、保修機構。 |
| 檢測時間 | 安裝或改裝時間。 | 按計劃定期檢測或出現不穩定狀態時間。 | 按計劃定期檢測或維修后的時間。 |
九、計量管理的實施
（一）、執行《計量法》，申報強制檢定。
（二）、建立計量器具明細臺賬。
（三）、編制計量器具周期檢定記錄表。
（四）、計量標記管理和封印管理。
（五）、溯源管理。
（六）、非強制檢定的協助服務管理。
十、預防性維護（pm計劃）
pm：指周期性地對醫療設備進行一系列科學的維護工作，以確保醫療設備安全地處于最佳工作狀態。主要包括：
（一）、外觀檢查，清潔與保養。
（二）、更換維修。
（三）、功能檢查。
（四）、性能測試與校準。
（五）、安全檢查。
十一、醫療設備故障維修
醫療設備故障維修是醫學工程部門的一項重要的工作內容，我院現階段主要采用：維修服務以第三方為主，醫院工程技術人員為輔的方式。
（一）、使用科室填寫明確的維修申報。
（二）、設備科組織及時的維修處理。
（三）、維修機構出具規范的維修報告。
十二、不良事件報告
醫療器械不良事件：指獲準上市的、合格的醫療器械在正常使用情況下，發生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫療器械預期效果無關的有害事件。
（一）、設置（可疑）不良事件報告（兼職）責任人。
（二）、可疑不良事件發生后，由院領導、醫務科、護理部、院感科、設備科會同操作使用人員立即調查記錄或封存不良事件的相關詳細資料。
（三）、按規定時間上報市醫療器械不良事件監測中心。
（四）、損害原因不明時，責令庫房暫緩放行、使用科室停用與該事件相關的同型號或同批號的醫療器械。
（五）、組織評估分析、明確處理意見。
十三、日常安全事項
（一）、牢固樹立“三防”、“四滅”意識，堅持每天檢查水、電、氣的管道疏通情況和開關控制情況。
（二）、醫療設備工作室完成工作后，應做好儀器和室內清潔維護，并且檢查關閉空調、照明燈、水、氣、門窗等。
（三）、除特殊醫療設備要求必須保持不間斷帶電外，禁止醫療設備非工作狀態帶電運行，應撥掉電源插座斷電。
（四）、嚴禁在配備的專業工作站上播放其它光盤、移動硬盤和網絡下載。
（五）、要求特殊護理的專業醫療器械，必須按規定執行維護保養后方可下班。
（六）、未經醫院許可，禁止院外出租、出借醫療設備。
（七）、嚴禁非本醫療設備工作室的工作人員擅自進入。
（八）、因工作關系，需要接受參觀、培訓服務，必須有科室負責人同意或申報醫院有關領導批準后執行。
（九）、接受培訓的人員，必須全面學習操作規程，逐項熟悉操作技能一月以上，經設備管理責任人認可后，方可獨立操作。
備注：1.本制度解釋權歸設備科。
2.具體細則按《醫療工程技術手冊》和醫療設備生產廠家規定的技術指標執行。
第7篇 醫療質量與安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下，進行日常醫療質量與安全管理工作，并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫療質量與安全管理制度，編制醫療質量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執行與落實。
三、廣泛開展醫療質量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫療質量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。
五、醫療質量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質量與安全管理信息，研究醫療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。
七、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
九、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
十、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
十一、醫療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第8篇 醫院醫療血庫輸血科質量管理制度
醫院醫療輸血科(血庫)質量管理制度
一、輸血科(血庫)是在醫院臨床輸血管理委員會領導下直接實施醫院輸血管理、監督、檢測的臨床科室,全面負責血液質量管理工作。
二、建立健全輸血科(血庫)各項工作制度:(1)各級各類工作人員崗位職責;(2)輸血不良反應登記和報告制度;(3)樣品登記、各種記錄管理和保存制度;(4)血液儲存、運輸、發放制度;(5)實驗室生物安全防護,職業暴露應急制度;(6)差錯登記、報告和處理制度;(7)污物處理制度;(8)血液報廢制度;(9)儀器、設備使用、管理、保養制度;(10)檢驗報告結果保密制度;(11)血液及血液成分登記、記錄管理和保存制度;(12)工作環節查對、交接班制度;(13)消毒制度;(14)工作人員健康檔案及備案制度等。
三、輸血科(血庫)建立完整的實驗和儀器標準操作規程:(1)血液入庫、貯存、發放規程;(2)血樣采集和送檢規程;(3)臨床輸血檢測操作規程;(4)儀器使用操作規程;(5)輸血不良反應處理操作規程;(6)應急預案;等。
四、輸血科(血庫)工作人員應樹立高度的血液質量管理和輸血安全意識,加強業務技能,認真貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血技術規范》、《醫療機構臨床用血管理辦法(試行)》以及醫院制定的《臨床用血管理制度》和《輸血科標準操作程序》開展工作,保證用血安全。
五、輸血科(血庫)有職責和義務向臨床醫師提供輸注血液和血液成分的咨詢意見或建議,參與指導和協助臨床輸血和對輸血反應的處理。
六、醫院統一使用衛生行政部門指定血站供應的血液及血液成分制品;對血站供應的血液做好核查工作;核查內容如下:(1)血站的名稱及其許可證號;(2)獻血者的姓名(或條形碼)、血型;(3)血液品種;(4)采血日期及時間;(5)有效期及時間;(6)血袋編號(或條形碼);(7)儲存條件;(8)血袋是否破損、血液是否存在凝塊、溶血、氣泡等。
血液包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收。
七、對入庫血液應及時做好登記,登記時必須核對血型、血量、采血時間及血液質量檢查,并按血型、種類、時間有序存放在血液專用冰箱內,所備各型血液及血液制品,應有明顯標志;定期檢查儲存血液的質量,發現問題應及時處理。
八、發放血液時,嚴格執行'三查七對'制度,同時檢查血液質量包括外觀及內在的質量,對質量不符合要求的血液一律不得出庫;各科室應由醫護人員取血,并配備專用血液運輸箱貯存、運輸血液,嚴格遵守《寧波市醫療機構血液冷鏈管理技術規范》要求;血液發出后原則上不得退回。
九、在接收標本時要認真核查、簽字。核查申請單上各項內容是否填寫完整,號碼是否一致。必須保證標本準確可靠,對不符合要求的標本應通知病房重新留取,留樣標本應在2-6℃冰箱保存7天以上備查。
十、嚴格遵守操作規程,配血時,必須檢測abo血型(正反定型)、rh(d)血型和抗體篩選試驗;交叉配血除鹽水法外應加做酶法、聚凝胺法、微柱凝膠法或抗人球法等其中一種,對可疑結果應重復檢查,并及時向科室負責人匯報,與臨床相關科室保持密切聯系。
十一、每日檢查冰箱溫度,同時觀察血液質量,嚴格按照血液有效期限保存血液,發現質量可疑時,及時報告并妥善處理,避免血液過期。
十二、加強消毒管理,并按照要求進行生物監測:(1)血跡、體液及時消毒;(2)物表、地面、空氣每日消毒;(3)貯血冰箱內壁每周消毒一次;冰箱內空氣培養每月一次,無霉菌生長或培養皿(90mm)細菌生長菌落<8cfu/10分鐘或<200cfu/m3為合格;(4)消毒劑應進行有效濃度監測,消毒容器定期消毒;(5)消毒工作完整記錄。
十三、患者輸血反應及輸血感染相關疾病情況,并作詳細記錄,發現輸血后感染相關疾病及較嚴重的輸血反應要追蹤查因,及時與供血機構聯系,做好協調處理事項。
十四、交接班工作有記錄;每天下班前,檢查室內用電情況,冰箱、冰柜等是否正常;貯血冰箱內嚴禁存放其他物品。
十五、加強輸血科(血庫)儀器管理,熟悉各種儀器性能,嚴格遵守操作規程,每天檢查科內各種儀器設備是否完好、正常,并做好登記使用記錄;定期檢查及校正各種儀器,做好維護和計量工作。
十六、每批新購進的試劑必須進行質量鑒定,符合要求才能用于試驗;將室內質控、室間質評作為科室常規化、制度化的質量保證體制。
十七、主動深入臨床科室,分析臨床各科的用血情況,對臨床用血進行動態觀察,加強輸血質量的管理,保證臨床用血的安全。
第9篇 某婦產科醫療質量與安全管理制度
為了提高婦產科醫療質量管理水平,落實院科兩級質量管理制度,維護患者利益,保障醫療安全,促進質量持續改進,特制訂本制度,實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫療、教學、護理等各方面進行統一管理及協調,領導科室質量管理小組及負責科室業務規劃與發展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理,協助科室新技術、新業務的開發應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫療文件、技術操作及其他各項診療活動中執行技術規范的情況,并有權作出違規記錄及處罰。
二、醫療管理
用藥,盡量減少病人醫療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫德醫風
1、加強醫德、醫風建設,改善服務態度,提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準推諉病人。如遇錯收病人,應主動與其他科室協調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫院的有關規定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫院規定給予經濟獎勵。
3、加強“反商業賄賂法”的學習,鞏固對醫藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫藥代表進科室,不準與醫藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答,提倡文明用語。
第10篇 附三人民醫院醫療質量管理制度
第三人民醫院醫療質量管理制度
1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題,醫院必須把醫療質量放在首位,把質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入醫院的各項工作。
2、醫院要建立健全醫療質量保證體系,即建立院、科二級質量管理組織,職責明確,配備專(兼)職人員,負責質量管理工作。
2.1 醫院設置的質量管理與改進組織(例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、 藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會)要與醫院功能任務相適應,人員組成合理,職責與權限范圍清晰,能定期召開工作會議,為醫院質量管理提供決策依據。
2.2 院長作為醫院醫療質量管理第一責任人,應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能;其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程;
2.3 醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。
2.4 臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。
2.5 各級責任人應明確自己的職權和崗位職責,并應具備相應的質量管理與分析技能。
3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。
3.1 醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃,能夠監督各部門,重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理,
3.2 質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。
4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度:
4.1 核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
4.2 對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理
5、加強全員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高全員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規;醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、質量管理工作應有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續改進醫療質量,將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。
7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。
8、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理,要用《診療常規》指導對患者診療工作,有條件的醫院要逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。
9、逐步建立不以處罰為目標的,是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統,能夠把發現的缺陷,用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第11篇 醫療設備應用質量安全管理制度
根據國家藥品監督局頒布的《醫療器械監督管理條例》,以設備的臨床應用安全、有效為管理目標的原則,其內容包括技術保證和管理保證,涉及建立健全的管理體系和規章制度,制定正確的操作規程,計劃定期的檢測(包括計量檢測),提供及時的維護、保養、維修和必要的人員技術培訓等,制定本院醫療設備應用質量及安全管理制度:
一、應用質量管理的基本要求
醫療設備應用質量既涉及到設備自身的質量,也與醫療設備的管理、使用、維護、保養、維修有關,貫穿在醫療設備使用的整個生命周期中,要求臨床醫生、技術人員、工程人員的共同配合和相應的規范與制度保證。
二、安全風險管理
(一)、風險分析:
1、病人和操作人員不能覺察到的某種危險因素,如:放射線、高頻電離輻射、高磁場等。
2、因病人處于昏迷、麻醉狀態、自身意識力不強或不能活動的病人,對產生危害情況無法正常反應。
3、用于生命支持和功能替代的醫療設備,其安全性、可靠性會直接影響病人的生命安全。
4、多臺醫療設備連接使用時,可能對病人造成的安全隱患。
5、不同醫療設備之間相互干擾(如電磁干擾等),可能造成的影響。
6、有源醫療設備通過皮膚接觸,插入體內或直接進入內臟時,因電極直接進入人體,電氣安全性能可能造成危害。
7、在特定環境(濕度、溫度、有害可燃氣體、有毒氣體、易暴物質等)下,醫療設備在使用中可能造成的安全性、可靠性下降。
8、各種保護裝置、報警裝置失靈或失控。
9、醫療設備使用年久或經過大修后,其安全性能下降,可能產生的影響與隱患。
10、使用人員操作失誤,病人與無關人員在無意或無知的情況下,擅自變動醫療設備的工作狀態和預設置,可能造成的危害。
11、沒有重視生產廠商已提示的風險因素或可能產生的副作用、適應癥、禁忌癥等。
12、臨床試用的醫療設備,操作說明中沒有預見到的可能產生的復雜風險。
(二)、警告標志:
醫療設備在使用中可能對病人和無關人員造成傷害的,必須有明確的警告標志與提示。
(三)、危險標志:要求在放射線、電離輻射、高磁場等區域,設置有排除危險通道,制作醒目的警示標志,警告哪類人員不能靠近或禁止入內,提醒進入操作區的注意事項以及可能造成的危害。
(四)、工作狀態警告:某些醫療設備在工作狀態下會給人體帶來傷害,如*線機房、ct機房等,要求設置紅燈警告。
(五)、病人提示:病人在接受檢查和治療前,醫務人員應在檢查單、預約單上寫明注意事項,或以其他明確方式告知可能出現的意外情況及應急措施。
三、應急措施:
凡醫療設備在使用中出現緊急故障又不能現場修復時,且可能對病人造成危害,甚至威脅其生命安全的,必須制定應急預案。
(一) 啟動對病人采取的安全預案措施。
(二) 啟動儀器安全應急保障模式。
(三) 預見性地配置一定功率的不間斷電源。
(四) 預知的在醫療設備使用中可能造成病人的意外傷害或副作用出現時,應及時啟動事前預案。
(五) 在醫療設備使用中,造成病人未知的意外傷害或不明原因的副作用出現時,應迅速啟動應急安全開關,對病人實施安全急救處理,并且對設備在用狀態信息進行核實。
四、電氣安全性管理:
醫療設備電氣安全性管理不僅要符合通用標準,而且要符合專用標準,并且專用標準優先于通用標準。
(一)、按照醫療設備安全特性的使用要求,安裝匹配的防止電擊傷防御設施和定期檢查、評估。
(二)、接地線實行“三相五線”制配電方式,嚴格按“基本絕緣和保護接地”、“強化絕緣或內部電源”要求接地。
五、放射防護:
放射設備在機房設計、安裝時,必須遵照國家防護標準和安全規范,經過專業機構檢測合格后方可使用。
六、電磁兼容性:
根據醫療設備電磁兼容性的自身特征,安裝前合理布局,排除干擾與影響。在制定設備操作規程中,規定電磁輻射的防護措施、使用方法,包括病人和操作人員的防護用具與使用方法。
七、醫療設備使用操作的制訂與管理
醫療設備使用科室在安裝驗收完成后正式使用之前,應根據醫療設備的使用操作說明書、維修手冊、國家規定的有關標準和臨床使用要求制定好操作規程,明確基本的操作步驟和正確的使用方法。必要時,醫療設備管理部門應協助使用科室制訂設備操作規程。操作規程制定后,應組織操作人員全面學習規程,熟悉掌握每項操作。
固定使用場地的設備,操作規程應張貼(懸掛)于使用場地;移動使用的設備應以書面形式保存在使用人員知道且方便的位置。操作人員必須嚴格執行醫療設備操作規程。操作規程的內容應包括:
(一)、醫療設備適用的對象、設備管理責任人、應用范圍、開機前的檢查、注意事項及標準程序。
(二)、對病人、標本的處理及注意事項。
(三)、基本操作程序。
(四)、操作中的注意事項、安全風險、禁忌癥、操作人員要求等。
(五)、關機程序與日常維護保養內容。
(六)、維修程序、計量設備狀態標記。
(七)、醫療設備發生意外或可能產生的不良事件處理措施、上報意見。
八、應用質量檢測
驗收檢測
狀態檢測
穩定性檢測
目的
技術性能是否達到廠家承諾指標。
性能指標是否達到應用要求。
性能指標的穩定性。
特點
測量廠家提供技術指標的關鍵性參數。
用戶或檢測部門要求測量的關鍵參數。
主要技術參數的相對性檢測。
方法
按廠家技術文件中提供的測試方法,參數測量。
按國家規定的方法,參數要求測量。
按規定的項目參數測量。
參檢部門
生產廠家、使用單位、檢測部門。
保修機構、使用單位、檢測部門。
使用單位、保修機構。
檢測時間
安裝或改裝時間。
按計劃定期檢測或出現不穩定狀態時間。
按計劃定期檢測或維修后的時間。
九、計量管理的實施
(一)、執行《計量法》,申報強制檢定。
(二)、建立計量器具明細臺賬。
(三)、編制計量器具周期檢定記錄表。
(四)、計量標記管理和封印管理。
(五)、溯源管理。
(六)、非強制檢定的協助服務管理。
十、預防性維護(pm計劃)
pm:指周期性地對醫療設備進行一系列科學的維護工作,以確保醫療設備安全地處于最佳工作狀態。主要包括:
(一)、外觀檢查,清潔與保養。
(二)、更換維修。
(三)、功能檢查。
(四)、性能測試與校準。
(五)、安全檢查。
十一、醫療設備故障維修
醫療設備故障維修是醫學工程部門的一項重要的工作內容,我院現階段主要采用:維修服務以第三方為主,醫院工程技術人員為輔的方式。
(一)、使用科室填寫明確的維修申報。
(二)、設備科組織及時的維修處理。
(三)、維修機構出具規范的維修報告。
十二、不良事件報告
醫療器械不良事件:指獲準上市的、合格的醫療器械在正常使用情況下,發生的導致或可能導致人體傷害的任何與醫療器械預期效果無關的有害事件。
(一)、設置(可疑)不良事件報告(兼職)責任人。
(二)、可疑不良事件發生后,由院領導、醫務科、護理部、院感科、設備科會同操作使用人員立即調查記錄或封存不良事件的相關詳細資料。
(三)、按規定時間上報市醫療器械不良事件監測中心。
(四)、損害原因不明時,責令庫房暫緩放行、使用科室停用與該事件相關的同型號或同批號的醫療器械。
(五)、組織評估分析、明確處理意見。
十三、日常安全事項
(一)、牢固樹立“三防”、“四滅”意識,堅持每天檢查水、電、氣的管道疏通情況和開關控制情況。
(二)、醫療設備工作室完成工作后,應做好儀器和室內清潔維護,并且檢查關閉空調、照明燈、水、氣、門窗等。
(三)、除特殊醫療設備要求必須保持不間斷帶電外,禁止醫療設備非工作狀態帶電運行,應撥掉電源插座斷電。
(四)、嚴禁在配備的專業工作站上播放其它光盤、移動硬盤和網絡下載。
(五)、要求特殊護理的專業醫療器械,必須按規定執行維護保養后方可下班。
(六)、未經醫院許可,禁止院外出租、出借醫療設備。
(七)、嚴禁非本醫療設備工作室的工作人員擅自進入。
(八)、因工作關系,需要接受參觀、培訓服務,必須有科室負責人同意或申報醫院有關領導批準后執行。
(九)、接受培訓的人員,必須全面學習操作規程,逐項熟悉操作技能一月以上,經設備管理責任人認可后,方可獨立操作。
備注:1.本制度解釋權歸設備科。
2.具體細則按《醫療工程技術手冊》和醫療設備生產廠家規定的技術指標執行。
第12篇 醫療質量管理委員會工作制度
一、院醫療質量管理委員會（以下簡稱“質管會”）由院、科行政領導組成。
二、質管會實行院長負責制，院長是醫院醫療質量管理第一責任人，領導全院醫療質量管理工作。
三、質管會負責制定全面、系統的醫療質量管理方案及持續改進方案，并指導、協調職能部門組織實施。
四、醫療質量管理實行院、科二級責任制，科室成立醫療質量管理小組，科主任為科室醫療質量管理第一責任人，科室設兼職質控員，負責科室日常的醫療質量質控工作。
五、院質管會下設的辦公室設在醫務辦公室內,并由其負責日常的醫療質量管理工作。
六、科室每月對本科室的醫療質量進行檢查、分析，提出整改措施并記錄于《醫療質量管理記錄本》。
七、質管會指導醫辦定期（每季度）組織院質管小組（非手術科室組、手術科室組、醫技組、門診組）對各科室醫療文書和醫療工作進行檢查、考核；醫辦人員應不定期到各科室隨時抽查。醫辦負責將收集、整理的醫療質量檢查情況匯總，定期向院質管會匯報，質管會對醫療檢查匯總的情況或資料進行最終的審核、評定，并根據評定結果作出相應的獎罰決定。每次委員會議要有會議記錄。醫辦應將所有質檢情況匯編成《醫療質量簡報》，發給各科室。
八、醫療質量管理實行責任追究制度，制定并落實獎懲制度，表彰先進、處罰失誤、糾正錯誤、總結經驗，杜絕醫療差錯事故。
九、由院長、主管院長組織領導下，院質管會每季度至少召開一次全體委員會議，對全院的醫療質量進行總結分析，提出指導性意見。年終對全年的醫療質量進行總結分析，以便指導下一年度的工作。遇有重大、緊急醫療質控事由時，院長、主管院長可隨時動議召集院質管會會議磋商對策，并形成具體操作程序和處理措施。
十、委員會秘書負責會議召集的具體組織活動，對內、對外聯絡，信息交流，做好會議記錄、起草文件、保存資料、情況報告、工作總結等工作。
十一、所有委員必須按時參加會議，積極參加各項活動，加強學習，嚴格要求，認真履行自己的職責，提出合理化建議和意見，協助院長做好質量管理工作。對不能履行職責的委員，委員會將對其進行批評、警告或調整更換。
十二、開展質量和安全教育，制定培訓計劃，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力。
