第1篇 醫療保險管理制度
醫療保險管理制度
(一)機構管理
1.建立醫院醫保管理小組，由組長負責(組長由副院長擔任)，不定期召開會議，研究醫保工作。
2、設立醫院醫保辦公室(以下簡稱“醫保科”)，并配備2名專職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。
3.貫徹落實市社保局有關醫保的政策、規定。
4.監督檢查本院醫保制度、管理措施的執行情況。
5.及時查處違反醫保制度、措施的人和事，并有相關記錄。
6、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄”，正確及時處理參保病人的投訴(已設置投訴箱)，保證醫療保險各項工作的正常開展。
(二)醫療管理制度
1.嚴格執行首診負責制，不推諉病人，接診時嚴格核對《醫療證》、卡與參保人員本人相符，發現就診者身份與所持《醫療證》、ic卡不符時，應扣留醫療保險證，及時報告醫院醫保科，醫院醫保科及時上報市醫保中心。
2、診療時嚴格遵循“因病施治，合理檢查，合理治療，合理用藥，合理收費”的原則。
3.藥品使用需嚴格掌握適應癥。
4.收住病人時必須嚴格掌握入院標準，杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為;住院用藥必須符合醫保有關規定，使用自費藥品必須填寫自費藥品患者同意書，檢查必須符合病情需要。
5.出院帶藥嚴格按規定執行。
(三)藥房管理制度
1.嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格，按醫院藥品采購供應制度采購藥品。
2、公布本院所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。
3.確保醫療保險藥品備藥率達標，不得串換藥品。
(四)財務管理制度
1.認真查對參保人員的醫保病歷、ic卡，把好掛號、收費關，按市醫保中心醫保費用管理的要求，準確無誤地輸入電腦。
2.配備專人負責與市醫保中心醫保費用結算和銜接工作，并按醫保規定提供相關資料。
3.新增醫療項目及時以書面形式向市醫保中心上報。
4.嚴格執行醫保中心的結報制度，控制各項相關指標，正確執行醫療收費標準。
5.對收費操作上發現的問題，做到及時處理，并有相關處理記錄。
6.參保人員出院結帳后，要求查詢收費情況，醫保窗口和財務室做到耐心接待，認真解釋，不推諉。
(五)信息管理制度
1.當醫保刷卡出現錯誤時，窗口工作人員及時通知醫保科，由窗口工作人員利用讀卡程序來檢查卡的質量，如卡有問題，告知持卡人到市醫保中心查詢。
2.當醫保結算出現問題時，窗口工作人員及時通知醫保科，由醫保科來查對，確保結算正確，如在查對過程中發現問題，及時和醫保中心溝通、協調。
3.信息管理員做好醫保的數據備份，定期檢查服務器，確保醫保系統的正常運行。
第2篇 醫保科醫療保險管理制度
醫保科工作職責
1、根據《竹溪縣城鎮職工基本醫療保險辦法》、《竹溪縣城鄉居民基本醫療保險暫行辦法》，和竹溪縣醫保局和我院簽訂的《協議》，履行職工醫保、城鄉醫保病人在我院診療過程中的管理職責。
2、根據國家城鄉居民醫保的有關規定，和我縣城鄉居民醫保辦公室與我院簽訂的《協議》，履行城鄉醫保患者在我院診療過程中的管理職責。
3、根據《工傷保險條例》以及上級有關規定，履行工傷患者在我院診療過程中的管理職責。
4、根據國家救助政策，完成低保就診病人醫保補助工作。
5、根據國家法律、法規以及政策方針，制定結合我院實際情況的醫保制度，并監督、執行。
6、落實國家、省市關于職工醫保、城鄉醫保、工傷政策的宣傳和培訓，落實醫療保險管理的監督、執行、反饋、改進的各項措施。
7、結合醫院目標管理，按照考核標準對全院各臨床科室醫保工作進行考核。
醫療保險管理小組制度
1、為了更好地保障參保病人的合法權益，規范醫保診療行為，結合我院實際，建立醫療保險管理小組制度。
2、各科室成立醫保管理小組，負責本科室的醫保執行、監督管理。組長和副組長分由科主任、護士長擔任。
3、科室成員是醫保政策和規定的實施者和執行者，必須嚴格按照國家醫保政策、縣醫保局和醫保制度落實各項工作。
4、醫保管理小組及時有效地和醫保科溝通，把實際工作中的情況、需求反饋給管理部門。
職工、城鄉醫保實時結算制度
1、為了進一步落實職工醫保和城鄉醫保基本醫療保險的政策，方便廣大患者的就診，實施實時結算。
2、實行結算時，窗口部門必須依照職工醫保和城鄉醫保基本醫療保險的有關規定，按照規定的手續進行。
3、醫保微機如出現系統故障，窗口部門必須及時通知醫保科，以便及時排除故障，確保實時結算的順利進行。
4、國家法定假日或特殊情況下順延辦理。
職工、城鄉醫保住院預交金管理制度
職工、城鄉醫保病人住院預交金不足，易形成病人出院欠費，給醫院帶來一定的經濟損失。為了保證正常醫療資金的需要，特制訂醫保病人預交金管理制度如下。
1、職工、城鄉醫保病人入院時，需交納住院費用中由個人支付部分的費用，即住院預交金。
2、職工、城鄉醫保病人在辦理住院手續時應交納住院預交金。預交金額不少于同病種全費病人“住院預交金”的50%。
3、平診入院病人，收費人員應從嚴掌握額度，按標準收取預交金。
4、對搶救病人和危重病人住院，可先收住院搶救的原則，但須由醫院領導或總值班簽字，隨后科室及收款應及時催促補交預交金。
5、已住院的病人，由于住院時間和病情變化，形成預交金不足，住院收款要和有關科室取得聯系，通知病人及其家屬，及時補交預交金，以保證病人的治療和醫院資金周轉。
6、住院收款在收到病人預交金時，要給病人出據預交金收據，并告知注意保管，出院結算時交回。
7、病人出院結算時，必須交回預交金收據。因丟失或損壞時，必須開據單位證明或派出所、社區證明，方可結算，以免造成經濟糾紛。
醫療保險病人入院逐級核對制度
為保障我院醫保政策的執行，建立我院醫保逐級審核制度。
1、各類參險病人入院時，首診醫生要查看身份證和社會保障卡、醫保卡等憑證。(一次)
2、各類參險病人到住院處窗口辦理住院手續時，住院處工作人員進行再次審核驗證，無誤后方可審批入院。不允許口頭詢問“有無職工醫保、城鄉醫保”，必須查看身份證、社會保障卡、醫保卡等。(二次)
3、病人入院到達科室時，接診護士和主管醫生再次核對病人身份證、社會保障卡、醫保卡等。詢問“有無欠繳保費”，如未繳納保費，給予開補費證明，醫保科蓋章，由患者(家屬)補費。治療過程中，護士錄入診療項目、藥品，一定要符合《藥品目錄》、《診療項目》目錄。(三次)
4、醫保科工作人員定期查房，核對床頭卡、身份證、社會保障卡、醫保卡。(抽查)通過逐級核對，達到減少和消除冒名頂替、醫保費欠繳和出院欠費現象。
醫保對照制度
1、目錄對照：對照是指醫院內部his費用項目和醫保目錄項目進行關聯，從而使醫院內部his費用項目收費和醫保費用結算，同步進行。完成了醫院收費項目的對照，醫院內部his收費后，醫保系統自動分割每項費用明細，計算醫保支付金額和患者自付金額
2、目錄對照的正確與否，關系著醫保患者費用報銷的正確性，也關系著醫院醫保費用結算和報賬的準確性。
3、醫保科負責職工、城鄉醫保的專職人員，必須嚴格按照對照的要求逐項進行對照。
4、物價部門新發調整醫療服務價格的文件，醫院要及時執行，和醫保庫內目錄保持一致。
5、對于專業性比較強的目錄，比如醫用耗材，可以請藥械科專業人員的協助，減少錯誤的發生。
6、日常工作中發現錯誤，要及時刪除原對照信息，重新對照。
7、新進購的藥品和醫用材料，新使用的診療項目，及時對照，以免影響患者的報銷。
8、新開展的診療項目，及時上報醫保局，申請審核開通。
參保病人身份核對制度
1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，如姓名、性別、年齡等，防止冒名頂替。
2、核對被保險人的資料后將病人的身份證明文件的復印件附在病歷中。
3、被保險人出院后其身份證明文件的復印件應附在病歷中歸檔。
4、因違法犯罪，自殺、自殘、酗酒、交通事故等原因而住院者不能享受職工、城鄉基本醫療保險待遇。
5、因違規操作出現冒名頂替住院的、不能享受醫保待遇而按參保病人收治等情況，當事人待崗3個月，取消處方權半年以上，被縣醫保局查處者，加重處罰。
醫保查房制度
1、醫保科要定期巡查科室，核查醫保病人是否在院，同時核查是否有違規診療行為。
2、查房中發現違規行為要及時與科室溝通，限令改正。出現重大違規，按制度處理，涉嫌違法的，交公安機關處理。
3、查房內容：
①冒名頂替;
②掛床住院;
③分解住院;
④虛設住院(套取醫療保險基金);
⑤多記多收醫療費用;
⑥提供虛假單據、票據、證明;
⑦套用病種、違規錄入診療項目等其他違規行為。
職工醫保、城鄉醫保、工傷保險知情同意制度
1、為規范醫院職工醫保、城鄉醫保、工傷保險參保人就醫服務管理，提高職工醫保、城鄉醫保、工傷保險服務質量，保障參保人的知情權益，特制定此制度。
2、在為參保人提供醫療服務的過程中，應嚴格執行基本用藥、基本技術、基本服務、基本收費的基本醫療原則，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。
3、在為參保人提供醫療服務的過程中，嚴格執行省基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施范圍目錄，應盡可能使用目錄內藥品和診療項目，切實減輕參保人的負擔。
4、嚴格履行告知義務，主管醫生在為參保人提供職工醫保及城鄉醫保、工傷保險支付范圍外的醫療服務，包括自費藥品、診療項目、醫用材料時，應征得參保人或其家屬(單位)同意，并要求其在“使用自費藥品和醫用耗材告知同意書”上簽字確認。因急癥搶救無法事先確定的藥品、診療項目和特殊醫用材料，事后必須補辦告知簽字手續。
5、住院期間科室有義務應提供每日醫療費用明細清單，使參保患者能及時了解疾病治療費用支出情況，保證參保病人的消費知情權。
醫保病歷管理制度
參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的病歷書寫，制定以下制度。
1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。
2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。
4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。
5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。
6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。
醫保門診處方管理制度
門診醫生為職工、城鄉醫保病人門診就診開藥時，必須遵守以下規定;
1、開具的處方必須符合《處方書寫規范》的要求，認真書寫門診處方。
2、處方劑量：一般疾病3日量，慢性病5日量(中藥3-5劑)。
3、處方數額：按照我縣醫保局限定的額度執行。
4、診斷書寫：嚴格禁止疾病的診斷出現醫保目錄外的疾病，如外傷、中毒、酗酒、毒蟲咬傷等等。
5、醫保科定期審閱門診醫保處方，出現違規情況按《醫院管理制度》執行。
醫保門診特殊病種管理制度
1、享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員，到指定的特殊病種定點科室就診，必須出示《特殊病種證》。
2、醫院要按照簽訂的《醫療保險服務協議》的規定，對享受門診特殊病種醫療待遇的參保人員進行診治。
3、門診特殊病患者在門診就診時，必須建立門診“大病歷”。醫師在“大病歷”中做好相應就診記錄，即：病情變化、用藥和檢查治療情況等。
4、相關科室執行特病診療，要按照我縣關于特病診療的有關規定進行。
醫保慢病管理制度
1、有縣醫保認定的慢性病病人就診，就診時應先進行身份認定，核對“慢病證”，確定慢性病病種，使用與該病種有關的藥品，不準使用與本病種無關的藥品，不得弄虛作假。
2、慢性病發生的費用按醫保規定結算。
3、醫師不得開與病人慢性病無關的藥品，對違規處方藥房不得劃價，收款處不得記賬、收費。
醫保轉院制度
1、對于醫保患者，醫院因限于技術和設備條件不能診治的，必須由科主任提出建議，經專家會診，報主管院長批準后，為患者出具“建議轉診報告書”，并辦理審批手續。
2、符合以下條件方可轉院：
(1)院內、外會診不能治療的疾病;
(2)醫院無條件開展治療的疾病;
(3)甲類傳染病、精神病、肺結核等需要專科醫院治療的疾病。
3、轉診、轉院病人實行逐級會診、轉診制度，轉診、轉院須在三日內完成。
醫保計算機信息系統管理制度
1、醫保科工作人員(含收款)要熟悉并管理全院醫保網絡系統和通迅線路的分布，熟練掌握全站醫保計算機設備的運行狀態。對系統故障要及時聯系有關部門盡快解決。
2、醫保工作人員(含收款)負責醫保系統軟件的日常維護，定期對主機系統資源和數據庫資源的維護和管理，并對病毒做好預防措施。
3、認真學習醫保各項政策規定，熟練使用應用程序，經常對目錄庫進行必要的檢查及維護。
4、對新增及有疑問的藥品和診療項目，及時作上傳處理，由縣醫保局統一進行控制。
5、定期向醫保局上傳藥品和診療項目庫，以便進行核對。
6、禁止利用醫保系統的電腦瀏覽網頁、查閱資料，防止系統癱瘓和泄密。
醫保科文件管理制度
1、為保證醫保科文件的完整，便于查找利用，做好收集、立卷、保管等工作，維護醫保文件的完整和安全，特制定本制度。
2、各分工人員，按照各自的工作范圍實做好文件檔案的收集、分類、整理、立卷、歸檔工作，保證文件檔案資料的齊全完整。
3、所有檔案必須入盒上架，科學排列，便于查找，避免暴露或捆扎堆放。
4、文件柜要保持整潔衛生，特別是檔案室防火、防鼠、防濕、防盜工作要常抓不懈，要定期檢查、經常核對文件檔案資料，發現問題及時處理、報告并做好相關記錄，確保文件檔案資料的完整與安全。
5、外來人員如因工作需要查閱檔案資料，須報請醫保科長批準，方可查閱。
6、對于涉密檔案的管理，要有專柜存放并單獨設鎖。
醫保政策宣傳和培訓制度
為嚴格執行有關醫療保險的政策法規，規范保險參保人就醫服務管理，提高醫療保險服務管理質量，制定醫保政策宣傳和培訓制度。
1、醫保科負責全院醫療保險政策法規學習培訓工作.
2、對政府有關部門發布實施的醫保政策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保科應及時組織全院有關人員學習培訓。
3、醫保科每年對醫院新進員工進行崗前培訓，經考核合格后，新進員工方可接診醫保患者。
4、對縣醫保局發布的有關通知，醫保科應及時傳達并在主管院長領導下協調落實。
醫保信息反饋制度
為及時反饋醫保工作過程中出現的問題，以便醫院及時掌握情況，采取有效措施進行應對處理，確保醫保工作正常開展，特制定醫保工作信息反饋制度。
一、反饋信息包括以下幾方面：
1.縣醫保局需要傳達的信息，如會議、文件等;
2.參保人員的反饋信息，如要求、意見、投訴等;
3.科室醫保管理小組的建議、報告、要求、意見等;
4.向科室發布的醫保信息：①醫保各項量化指標、數據、超指標定額等;②各種醫保有關文件、政策、通知等。
5.醫保中心的各種聯系、溝通。
二、醫院醫保科要定期向各科室發送信息反饋單，同時要求備有信息反饋登記本。
三、定期收回已由相關科室填好的信息反饋單，逐項審閱、登記處理，對重要問題的處理，要及時與縣醫保聯系、商議。
四、耐心聽取醫保參保者的意見和滿意度調查情況，并做好醫保參保者意見的登記、處理。
五、醫保科要重視醫保信息反饋工作，聽取各科室、醫保參保者的意見與要求，對重要意見要及時登記，認真改正。
六、對縣醫保局的要求，要盡力配合。
城鄉醫保審批審核制度
1、為完善城鄉醫保管理工作，嚴把病種關、特檢特治審批關、病歷質量關，實行審批審核制度。
2、凡需住院病人必須符合城鄉醫保規定的病種及住院條件，方可登記入院。
3、凡城鄉醫保病人住院期間，科室要嚴格審查在診療過程中是否做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。
4、城鄉醫保病人出院時，科室要根據規定自行認真審查有無違規、資料是否齊全，以便發現問題及時糾正。
5、凡未按規定進行審批和審核的，按照管理規定一律視為違規。
醫保科工作作風制度
1、認真履行醫保科各分管職責，執行醫療保險的各項方針政策，努力學習業務知識。
2、各窗口職工要求愛崗敬業，工作踏實、嚴謹，按時按質完成本職工作,做到通曉精熟、熱情服務。
3、嚴禁以職謀私，優親厚友。
4、對工作認真負責，嚴格按照規定時限完成醫藥費用的審核、上報工作，接待群眾熱情禮貌，杜絕“冷、沖、硬、橫”現象的發生。
5、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲等娛樂活動。
6、加強網絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統癱瘓者，追究當事人的責任。
7、維護團結和睦的人際關系，同事間要互幫互助。
8、工作中因不負責任或故意違反上述規定，造成責任事故的，上報醫院，視其情節輕重，給予相應處分。
醫療保險用藥管理制度
1、嚴格執行《湖北省醫療保險藥品目錄》，并按說明中的使用范圍用藥，嚴禁超范圍使用。醫生為醫保患者開具藥品時，必須遵循《湖北省醫療保險藥品目錄》，開具的藥品名稱與《醫保藥品目錄》相一致。
2、必須按照“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”的原則，選擇藥品須遵循從甲類到乙類，再到目錄外;從低檔到中檔再到高檔的用藥原則。
3、處方與病志相符，不得開與疾病無關的藥，與住院疾病不相關的檢查，用藥并用在病歷中未記載使用原因的視為不合理檢查、治療。
4、必須嚴格執行《醫保藥品目錄》，確因病情需要使用目錄外的，須向參保患者或家屬說明費用自負情況。
5、嚴禁超《協議》規定出院帶藥。
職工基本醫療保險門診刷卡工作人員職責
1、認真核實醫保病人的醫保卡，正確輸入病人基本信息。
2、嚴禁私自涂改醫保比例、藥品目錄、醫療項目、費用金額等，對醫保病人的醫療費用應在認真仔細審核的基礎上嚴格按照醫保規定進行錄入及結算。
3、負責核查醫保病人的真實性。
4、工作期間不允許其他非操作人員進行違規操作。保證系統正常運行，規范、正確的進行計算機操作。
醫保病人診療項目的錄入要求
基本醫療保險病人的診療項目錄入工作規定如下：
一、科室要按照《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目目錄》的要求，錄入相應的診療項目。
二、診療項目要和臨床實際操作相符合，禁止出現錄錯項目行為，一經發現，及時改正，必要時給予責任人處罰。
三、診療項目在基本醫療保險基金中分支付(部分、全部)和不予支付兩種。科室要區分支付的診療項目哪些適用于我院，哪些不適用于我院。
四、對于連續出現診療項目錄入錯誤的科室，醫院要給予警告，責令改正。
職工、城鄉醫保手術患者限制使用一次性材料的規定
1、根據《關于印發湖北省城鎮職工基本醫療保險診療項目管理和醫療服務設施項目范圍的通知》規定和職工、城鄉醫保住院病種限額的要求，省物價部門規定的可單獨收費的一次性醫用材料屬于不予報銷范疇，因此，在我院職工、城鄉醫保病人住院手術過程中，應限制使用一次性材料。
2、如必須使用一次性材料，原則是：①無可替代而且必須使用的一次性材料;②因手術特殊需要，如傳染病隔離的需要而使用;③配合外院專家要求而使用。
3、除上述情況外，職工、城鄉醫保手術患者原則上禁止使用一次性材料。
職工醫保患者就診流程
醫保病人→門急診就診→給予相應的診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、醫療卡、身份證)→24小時內到一樓住院收費處辦理職工醫保登記(帶醫保卡、身份證復印件、診斷書)→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算。
職工醫保+低保患者就診流程
醫保+低保病人→門急診就診→給予相應的門診檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院登記(交押金、醫保卡、身份證、低保折、低保證)→到相應科室住院治療→治療結束后，一樓住院收費辦理職工醫保出院→實時結算
城鄉醫保患者就診流程
城鄉醫保患者→門急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社保卡、身份證)→24小時內到一樓住院收費處辦理城鄉醫保登記(帶社保卡、身份證復印件、診斷書)→到相應科室住院→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算
城鄉醫保+低保患者就診流程
城鄉醫保+低保患者→門急診醫生做診斷、檢查，開具入院證→一樓住院收費辦理入院(交押金、出示社保卡、身份證、低保折、低保卡)→科室住院→24小時內到一樓住院收費辦理城鄉醫保登記(帶社保卡、身份證復印件、診斷書)→治療結束后，到一樓住院收費辦理城鄉醫保出院→實時結算
第3篇 附屬醫院職工醫療保險管理制度
附屬醫院職工醫療保險管理制度
1、本院職工就診時(包括離、退休職工),一律掛號。
2、本院職工(包括離、退休職工),不得將醫療保險證供他人就診、住院,不得自行開方、開單和涂改病歷處方多取藥、多作檢查,一經發現醫院將終止其本人醫療保險,并處以發生費用的3~5倍罰款。
3、本院職工住院期間不準掛床,所有檢查項目和治療必須在《江西省醫療收費標準》以內,超標準由個人自理。
4、本院職工(包括離、退休職工)因病需要就診時,可選擇市內任何一家醫療定點醫院就診。因醫院條件設備所限,不能在本地診療需轉外地診療的,必須嚴格按轉科、轉院制度辦理。
5、嚴格按我省基本醫療保險藥品目錄的規定用藥,處方量一般疾病3日量,慢性病為7日量(中藥3~5劑)。不得超范圍、超劑量用藥,杜絕人情方、大處方,不得串換藥品。
6、職工因打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事等造成傷殘和各種整容、美容、健美手術、治療、藥品等費用以及個人使用矯形、健美器具的一切費用,由個人自理。不得進入醫療保險報銷。
7、使用進口醫療材料(如安裝進口人工器官、心臟起搏器等)者,只按國產價格記賬,差額部分由個人自理。
8、本院職工住院醫療費用應在本人出院三日內及時結算,否則從當月工資中扣除。
9、其它規定參照**市醫療保險政策執行。
