第1篇 醫院質量管理制度樣本
質量管理制度
1.醫院必須把醫療質量放在首位,把質量管理納入醫院的各項工作中、
2.醫院要建立健全質量保證體系,即建立院、科二級質量管理組織,配備專(兼)職人員,負責質量管理工作。
3.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。
4.質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。
5.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育,組織其參加質量管理活動。
6.質量管理工作應有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期、逐級上報。
7.質量的檢查結果與評優、獎懲相結合,并納入醫院評審。
第2篇 附二醫院醫療檢驗科技術質量管理制度
醫院醫療檢驗科技術質量管理制度
一、檢驗科必須把檢驗質量放在工作首位,普及提高質量管理和質量控制理論知識,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時,按照上級衛生行政部門的規定和臨床檢驗中心的要求,依據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》,全面加強技術質量管理。
二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術質量管理組織,適當安排兼職人員負責技術質量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息,定期向上級報告。
三、加強分析前的質量控制,確保標本質量,制訂并嚴格執行標本送檢與接收制度,對不符合要求的標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本,應按要求妥善保管。
四、制訂并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作及維護規程,使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。
五、檢驗科各專業實驗室應建立實驗室內部質量控制程序并嚴格執行,如實記錄室內質量控制各項數據,定期分析小結。出現質量失控現象時,應當及時查找原因,采取糾正措施,并做好相關記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質量評價活動,努力提高質量水平。
六、重視分析后的質量控制,實驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發,發現檢驗結果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科室聯系。
七、加強檢驗科的信息控制與文件管理,建立完善各種質量和技術記錄。
八、建立崗位責任制,明確各類人員職責,嚴格遵守規章制度,執行各項操作規程,嚴防差錯事故發生,保證檢驗科日常工作的正常運轉。
九、有計劃地組織開展人員培訓,建立人員技術檔案,不斷提高技術人員的業務素質。
十、制訂技術質量管理發展計劃與工作計劃,并組織實施、定期檢查。
第3篇 醫院護理質量管理委員會制度
醫院護理質量管理委員會制度2
(一)護理質量管理委員會實行二級監控和護理質量管理委員會負責制,各病區有與護理部相對應的質控組織,實行全面護理質量監控。
(二)質量管理委員成員負責對所在病區護理質量的自查,每周對重點項目進行督查,每月對護理質量進行全面檢查。
(三)護理部每月對全院護理質量進行檢查,每季度組織質量管理委員成員對全院護理工作全方位檢查,做好記錄及資料匯總,并在護士長會議上反饋。
(四)每半年召開護理質量分析會,質量分析要有側重點和針對性。
(五)護理質量管理委員會定期組織活動,擬定年度工作計劃,修訂質量評估標準,尋找薄弱環節,商討有效改進方法,學習質量管理知識,強化自身建設。
(六)護理質量管理委員設基礎護理、專科護理、急救藥械、危重病人護理、健康教育、護理病歷書寫、護理技能操作、病房環境與安全等八個組質量管理委員。
第4篇 x醫院藥品質量事故處理報告管理制度
一.質量事故是指藥品管理使用過程中,因藥品質量問題導致危及人體健康的責任事故。質量事故按其性質和后果的嚴重程度分為:重大事故和一般事故。
二.重大質量事故
1、違規購進使用假劣藥品,造成嚴重后果。
2、未嚴格執行質量驗收制度,造成不合格藥品如柜(架)。
3、使用藥品出現差錯或其他質量問題,并嚴重威脅人身安全或已造成醫療事故的。
三、一般質量事故
1、違反進貨程序購進藥品,但未造成嚴重后果的。
2、保管、養護不當,致使藥品質量發生變化的。
四、質量事故的報告程序、時限
1、發生重大質量事故,造成嚴重后果,應在12小時內上報區食品藥品監督管理局等相關部門。
2、應認真查清事故原因,并在7日內向區食品藥品監督管理局等有關部門書面匯報。
3、一般質量事故應認真查清事故原因,及時處理。
五、發生事故后,應及時采取必要的控制補救措施。
六、處理事故時,應堅持事故原因不查清不放過原則,并制定整改防范措施。
第5篇 市人民醫院醫療質量管理制度
某市人民醫院醫療質量管理制度
1、醫院必須把醫療質量放在首位,把質量管理納入醫院的各項工作中。
2、全院職工每年要進行2~3次醫療質量、醫療安全意識教育。要使全院職工牢固樹立 “以病人為中心、以質量為核心、以安全醫療為生命線”的思想,認真履行救死扶傷的崇高職責,醫技科室、行政、后勤科室要有服務臨床的觀念,為滿足臨床而努力工作。
3、醫療質量管理委員會下設的九個小組,根據每個小組制定的檢查方案,定期對全院醫療質量進行檢查,對質量檢查中發現的問題要進行認真研究,并制定相應的整改措施和對策。
4、每季度召開一次醫療質量管理會議,會議針對醫療質量檢查中存在的問題進行討論分析,提出具體整改意見,并評估落實效果。
5、質量管理工作應有文字記錄,并由質量管理組織形成報告。
第6篇 州醫院護理質量管理工作制度
自治州醫院護理質量管理工作制度
一、醫院由分管院長、護理部主任、科護士長、護士長組成的護理質量管理委員會,負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。
二、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。
(一)病區護理質量控制組(ⅰ級)
由2―3人組成,病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制。
(二)科護理質量控制組(ⅱ級)
由2―3人組成,科護士長參加并負責。每月進行護理質量檢查。
(三)護理部護理質量控制組(ⅲ級)
由2―3人組成,護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目全面進行檢查評價。
三、建立護理文書終末質量控制小組,護理部負責全院護理文書質量檢查。
四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控,實現護理質量的持續改進。
五、各科及病區于每月30日以前報護理部,護理部進行綜合評價,填寫報表并反饋檢查評價結果。
六、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況,每季度召開一次護理質量分析會,每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。
七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的階段考核內容。
第7篇 醫院藥品質量事故處理報告管理制度
一．質量事故是指藥品管理使用過程中，因藥品質量問題導致危及人體健康的責任事故。質量事故按其性質和后果的嚴重程度分為：重大事故和一般事故。
二．重大質量事故
1、違規購進使用假劣藥品，造成嚴重后果。
2、未嚴格執行質量驗收制度，造成不合格藥品如柜（架）。
3、使用藥品出現差錯或其他質量問題，并嚴重威脅人身安全或已造成醫療事故的。
三、一般質量事故
1、違反進貨程序購進藥品，但未造成嚴重后果的。
2、保管、養護不當，致使藥品質量發生變化的。
四、質量事故的報告程序、時限
1、發生重大質量事故，造成嚴重后果，應在12小時內上報區食品藥品監督管理局等相關部門。
2、應認真查清事故原因，并在7日內向區食品藥品監督管理局等有關部門書面匯報。
3、一般質量事故應認真查清事故原因，及時處理。
五、發生事故后，應及時采取必要的控制補救措施。
六、處理事故時，應堅持事故原因不查清不放過原則，并制定整改防范措施。
第8篇 醫院護理質量管理制度
醫院護理質量管理制度
一、加強全體人員質量管理教育,組織并參加質量管理活動。
二、建立健全護理質量保證體系,建立院、科、病區三級護理質量管理組織。護理部主任,科護士長,護士長負責質量管理工作。
三、質量管理需根據上級有關要求和護理工作實際,建立切實可行的質量管理目標規定及落實控制方案。
四、質量管理工作應有文字記錄,并定期上報。
五、質量檢查結果與獎懲相結合。
第9篇 附二醫院醫療供應室質量管理制度
醫院醫療供應室質量管理制度
一、嚴格遵守和執行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。
二、供應室人員應熟練掌握各種器械、物品的性質,嚴格執行清潔、消毒、滅菌、保養等規則。
三、嚴格區分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應在專室有序安放,并保持清潔干燥。每日檢查有效日期(通常7天,霉季5天)。消毒期限已過或疑有污染的物品應重新消毒滅菌。無菌室內不放任何雜物,非本室工作人員不得擅自入室。進入無菌室應洗手、更衣、換鞋。
四、各種器械包、治療包應按操作規程包裝。所用包布要每次換洗,器械治療包兩人核對后包裝,并注明名稱、滅菌有效期,器械包裝不超過7kg,敷料包不超過5kg,無菌包體積預真空不超過30cm×30cm×50cm;下排氣不超過30cm×30cm×25cm。滅菌包內應有滅菌指示卡測定滅菌效果,包外應有指示膠帶,未達到滅菌要求應重新滅菌。盤、盒、器皿類物品應單件包裝,若確需將不同類型的器皿包裝在一起時,要打開蓋子,所有器皿開口朝一個方向,器皿之間用吸濕毛巾隔開。不用破損包布和有孔金屬盒。
五、做好滅菌物品的清潔滅菌監控。滅菌物品每月抽樣作細菌培養一次。
六、每日定時下收下送,滅菌物品與污染物品分車放置,下送車每次使用后應清洗、消毒,干燥備用。每季下科室核對物品帳目,并聽取意見,以便改進工作,提高供應質量。
七、物品的清洗應按照規定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品,應先以酶類制劑浸泡后,清洗機清洗、包裝、滅菌。管腔類器械常規處理后,應用超聲震蕩10分鐘,高壓水槍、氣槍沖洗,專用導絲貫通后清洗機清洗。
八、精密、復雜器械和有機物污染較重器械必須手工清洗。
九、呼吸機回路回收后用含氯制劑(500-1000mg/l)浸泡半小時,蒸餾水(或先清水后蒸餾水)沖洗干凈后,清洗機清洗、消毒、干燥、包裝、發放,有效期3天,或直接清洗后環氧乙烷滅菌,有效期1年.
十、壓力蒸汽滅菌時,必須嚴格掌握各類物品滅菌的壓力、溫度和時間,每鍋進行工藝監測、日常監測,并詳細記錄。每個滅菌包均應經化學監測,大手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行b-d試驗,每周做生物監測。環氧乙烷氣體消毒,必須每鍋進行工藝監測、生物監測、化學監測。提取無菌物品時必須洗手。
十一、每日做好清潔整理工作,每周大掃除一次,每日空氣消毒一次,每月空氣培養一次。有條件配備空氣潔凈裝置。
第10篇 醫院科室質量管理制度
醫院科室質量管理的制度
我科是胃腸胰疝科,病種多、病例雜,醫療、護理工作繁重,質量不過關,容易造成對患者損害、服務質量下降,及社會效益下降。質量管理可以提升服務的技術,內涵,增加病人對醫療環境的安全感,質量管理可以督促青年工作做好、做細。特制定以下制度:
科室三級質控網:三級質控(護士長/科室護理質量控制與持續改進小組)→二級質控(護理組長)→一級質控(責護士)
3、科室三級質控組織職責:
三級質控(護士長/科室護理質量控制與持續改進小組):通過監察核心制度、工作標準的落實以及行政查房、信息報告、非懲罰性不良事件報告制度/rca/專項調查、護士培訓教育、質量分析等,實現質量控制。
①不斷完善科室質量控制小組的崗位職責。
②不斷完善專科護理各項規章制度、操作規程、質量標準。
③認真組織對各項質量標準的學習、并落實。
④認真履行職責,按計劃定期進行各項護理質量檢查。
⑤質量控制小組及時將檢查結果匯總,并上報護理部。
⑥每月定期召開評估會,反饋信息,針對檢查發現的問題進行分
析,查找原因,并提出改進措施,做好追綜記錄,持續改進。
二級質控(護理組長):通過監控本組護士執行核心制度、工作標準的落實以及組織查房對護士進行指導,實現對責任護士的質量監察。
1)協助護士長和護理組長做好病區管理工作。
2)督促本組護理人員嚴格按各項規章制度和技術操作規范工作,對護理不良事件及時上報。
3)全面負責科室危重病人的治療、護理工作,確保護理質量。
4)及時記錄、檢查、修審下級護士的護理記錄。
5)組織或主持護理業務查房、護理教學查房、重危病人護理會診和護理個案討論。
6)承擔實習或進修護士臨床教學任務。
7)完成本職稱范圍繼續教育,參與護理科研。
8)承擔二線值班。
一級質控(責任護士):護士遵循技術規范和工作指引,正確執行醫囑護囑及核心工作制度,落實工作職責,實現護士自身質量控制,成為質量管理的主體。
1)嚴格按照醫院及科室制定的工作制度及工作流程指引進行工作。
2)嚴格遵守科室專科護理工作指引及流程,按護理質量標準完成護理工作。
3)參與臨床教學工作;協助高級責任護士指導實習護士或進修護士完成臨床教學任務;參與并指導助理護士完成相應的護理工作。
4)熟練完成各項基礎護理和部分專科護理工作。
5)按要求完成病情觀察及護理記錄。
6)參與急重危病人搶救配合,熟練地保養、使用各種急救器材及藥品。
7)參與常規性護理查房、護理教學查房,參與重危病人護理會診和護理個案討論。
8)參與病區管理,確保病區環境整潔、舒適、安靜;為病人制訂安全防護措施(如防墜床、防跌倒、約束等)。
9)按時完成護士規范化培訓計劃;完成本職稱范圍繼續教育;完成院內在職培訓。
第11篇 醫院醫療質量管理制度
醫院醫療質量管理制度范文2
醫療質量是醫院發展之本,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展,根據我院具體情況,特制定我院醫療質量管理制度,以求正確有效地實施標準化醫療質量管理,提高醫療質量,確保醫療安全。
一、指導思想
(一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院,包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作,實施動態監控并與科室目標責任制結合,保證質控措施的落實。
(二)以規章制度和醫療常規為依據,本制度將在運行中不斷修訂完善。
(三)強化各項醫療技術細節控制,認真落實各項醫療核心制度,將醫務人員的醫療行為最大限地引導到醫療規范中來。
(四)質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題,進行專門調研,并制定全面的干預措施。
二、醫療質量管理體系
全程醫療質量控制系統由醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組的院、科兩級管理組織組成。
(一)醫院醫療質量管理委員會
醫院醫療質量管理委員會由院領導、專家教授、醫教科、護理部負責人組成,院長任主任,院長是醫療質量管理工作的第一責任者。醫療質量控制辦公室(醫務部)作為常設的辦事機構。其職責分述如下:
1、醫療質量管理委員會職責
(1)教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。保證醫療安全,嚴防差錯事故。
(2)審校醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況.及時制定措施,不斷提高醫療護理質量。
(4)對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求。
(5)定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
(6)對院內有關醫療管理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
2、醫療質量控制辦公室職責
(1)醫療質量控制辦公室接受主管院長和醫療質量管理委員會的領導,對醫院全程醫療質量進行監控。
(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題,協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
(3)抽查各科室住院環節質量,提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
(5)每季度向醫院提出全程醫療質量量化考核結果,以便與績效工資掛鉤。
(6)定期編輯醫療質量簡報和不良醫療文件在院內部網上公布。
(二)科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下:
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規,強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。
三、醫療質量控制指標
(一)過程控制指標如下:
1.門診醫師
(1)嚴格執行首診醫師負責制。
(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。
(4)合理檢查,申請單書寫規范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書寫合格。
(8)第二次就診診斷未明確者,接診醫師應:a. 建議專科就診;b.請上級醫師診視;c. 收住院。
(9)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫師應:a. 收住院;b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
(10)按專科收治病人。
(11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。
2.病房住院醫師
(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄當班完成,急診病人術前完成)。
(4)病歷書寫完整、規范,不得缺項。
(5)24小時內完成血、尿、便化驗,并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
(6)按專科診療常規制定初步診療方案。
(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。
(8)按規定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。
(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
(10)診療過程應遵守消毒隔離規定,嚴格無菌操作,防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例,及時填表報告。
(11)病人出院時須經上級醫師批準,應注明出院醫囑并交代注意事項。
3.病房主治醫師
(1)及時對下級醫師開出的醫囑進行審核,對下級醫師的操作進行必要的指導。
(2)新入院的普通病人要在24小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內容要求有:①診斷及診斷依據;②必要的鑒別診斷;③治療原則;④診治中的注意事項。
(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫師匯報病情。
(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷,把好出院病歷質量關,并在病歷首頁簽名。
(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時,向主任請示病例討論或院內會診。
(7)按科室規定正確分級使用抗生素和
專科用藥。
(8)手術和介入治療前親自檢查病人,做好術前準備,按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄,24小時完成手術記錄。
(9)術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作。
(10)負責治愈患者出院的審批手續,并向上級醫師匯報。
4.病房主任(副主任)醫師
(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
(2)指導下級醫師做好醫療工作,督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。
(4)查房內容除對病史和查體的補充外,普通病人應有:①診斷及其診斷依據;②鑒別診斷;③治療原則;④有關方面的新進展。未確診病人應有:①鑒別診斷;②明確的診斷思路和方法;③擬定相應的治療措施。危重病人應有:①當前的主要問題;②解決主要問題的方法。
(5)疑難病例及入院1周未確診病例,組織科內討論或院內會診,必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。
(6)指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。
(7)組織術前和重要治療前病例討論,指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
(8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續治療。
(9)審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
5、其他:
(1)急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。
(2)院內急會診到位時間≤10分鐘。
(3)急診檢查一般項目報告出結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。
(二)終末控制指標如下:
1、出入院診斷符合率≥90%
2、急重癥搶救成功率≥84%
3、無菌甲級愈合率≥97%,無菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院內感染率≤7%,漏報率為0
6、傳染病漏報率為0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天數,平均門診人次。
9、平均門診人次醫療費用。
10、單病種人均住院費用。
11、病歷質量甲級率≥90%,不能出現丙級病歷。
12、臨床與放射診斷符合率≥90%
13、臨床診斷與病理診斷符合率≥90%
14、三日確認率≥95%
15、*片甲級率≥30%,不能出現丙級
16、麻醉死亡率<0.02%
17、化驗室質控vis<150
18、門診病歷合格率≥90%
四、檢查考核辦法:
1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的,每次扣2分;執行
不完整的,每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。
2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分,扣主任1分;統計指標,每項不達標扣個人1分,科主任0.5分。
第12篇 醫院檢驗科質量管理制度二
醫院檢驗科質量管理制度(二)
1.必須把檢驗質量放在首位,普及質量管理和質量控制知識,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。
2.建立健全科組二級管理組織,并配有兼職人員負責管理。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋,定期向上級書面報告。
3.各專業實驗室應積極開展室內質控,制訂相應的措施,做到日有記錄、月有小結、年有總結。有原始記錄及質控圖。對失控情況應及時糾正,未糾正前停發報告。
4.各專業實驗室應必須參加臨檢中心規定的室間質量評價活動,努力提高質評成績。
5.加強人員培訓及儀器、試劑管理,建立儀器檔案。
