第1篇 醫療安全責任的追究制度
一、為了加強醫療質量管理，明確醫療糾紛的責任，警醒有關責任人員，保障病人及醫院的合法權益，制定本制度。
二、醫療糾紛的評析內容：
1、醫療糾紛的原因及性質。
2、醫療糾紛的評析結果：可以避免、存在缺陷、不可避免。
三、醫院在糾紛處理終結后20日內由醫療糾紛領導小組及有關業務骨干進行認真的評析，按情節及后果，認定糾紛性質為可以避免、存在缺陷或不可避免。
1、有下列情況之一，應認定為可以避免的醫療糾紛：
（1）上級醫療事故專家鑒定組鑒定屬醫療事故的。
（2）由其他缺陷直接導致的醫療糾紛。
2、有下列情況之一，應認定為存在缺陷的醫療糾紛：
（1）在整個診療護理過程中，存在醫療管理缺陷、醫德醫風缺陷或其他缺陷，但夠不上“可以避免”的醫療糾紛；
（2）存在醫療缺陷，但該缺陷與不良后果無直接因果關系。
3、符合下列條件，應認定為不可避免的醫療糾紛：
（1）《醫療事故處理條例》規定的六種不屬醫療事故的情形。
（2）醫務人員在診療護理過程中無過失，由難以預見或雖在預料之中，也已采取了預防措施，但終因難以防范的原因而導致的醫療意外。
4、司法鑒定結論為醫院有責任的可認定為可避免的糾紛，也可認定為存在缺陷。
5、對于一些特殊情形的醫療糾紛由醫療糾紛領導小組酌情認定。
四、可以避免的醫療糾紛的處理：
1、負全部責任的，扣回責任科室的當月獎金的10-20%，主要責任人承擔醫院補償（賠償）費用的10%（最高不超過5000元）；經論證，科主任負有責任的，承擔賠償費用的1-1.5%（最高不超過1000元）。
2、負次要責任的，扣除責任科室當月獎金的5-10%，主要責任人承擔醫院補償（賠償）費用的5%（最高不超過3000元）。視情節，科主任承擔0.5-0.75%的賠償費用（最高不超過500元）。
五、存在缺陷的醫療糾紛的處理：扣除責任科室當月獎金的5-10%，主要責任人承擔醫院補償（賠償）費用的4%（最高不超過1000元）。次要責任人承擔主要責任人承擔的費用的20%。
六、雖未經醫療事故技術鑒定，但由于工作人員脫崗、嚴重不負責任、違紀違法、嚴重違規違章等造成的醫療事故或糾紛，因私自收費、惡意使處方外流、私自向病人賣藥賣器械等造成醫療事故或糾紛的，直接責任人承擔全部賠償費用，同時報請上級機關按有關規定處理，如吊銷執業資格、延遲晉升、降級等；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
七、因管理人員“不作為”導致醫療糾紛并有補償的，除按院規章制度追究“不作為”的行政責任外，也要承擔一定的經濟責任（最高不超過1000元）。
八、其他未盡事宜由醫療糾紛領導小組及院領導班子研究認定。
第2篇 醫療安全保證和預警制度
一、目的
增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識，強化醫療安全監控機制，防止醫療缺陷的發生。
二、適用范圍
本制度所涉名詞“醫療安全”非特指患者就診和治療的過程，它涵蓋了包括后勤服務、窗口服務及行政管理等在內的醫院所有工作的安全運行。全院任何崗位對醫療安全均負有直接或間接責任，均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規范”而發生的任何可能導致醫療事故出現的事件，無論患者及家屬有無投訴，都在醫療安全預警范圍之內。
三、管理原則
1、明確各級人員醫療安全責任。
2、強化醫療安全相關機制的有效運行，如教育培訓機制、分配獎懲機制等。
3、建立醫療安全考核評價及預警分級體系
4、建立完善責任追究制度。
四、醫療安全責任劃分
醫療安全管理是醫院質量管理內容之一，醫療安全管理適用質量管理的層級式管理體系及責任劃分。
五、醫療安全教育
醫療安全教育是質量管理和質量教育的重要內容，其目的是從思想認識、職業道德、應變能力以及心理狀態和技能幾方面提高員工素質，排除主觀障礙。醫療安全教育應包括如下內容：
1.醫療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的風險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)提高辨識和排除不安全因素的自覺性和主動性。
3.職業道德教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識和管理制度、操作規范等的教育培訓：
醫療安全教育是質量教育的重要內容，同時完善的質量管理又是保障醫療安全的有力手段。質量管理知識的教育主要內容是醫療服務質量、安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等；管理制度和操作規范是各崗日常工作必須遵循的，必須做到心中有。
5.業務知識的教育和培訓：應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。
六、醫療安全狀況的評價和預警分級
保證醫療安全的關鍵在于及時準確識別醫療不安全事件，并隨時糾正之。一般地說，醫療不安全事件均隱藏在日常的醫療缺陷之中，其發生具有一定的隨機性的特點，管理上必須把握時時處處提高警惕的原則。另外，醫療不安全事件在某些特殊部位、環節、時點以及病患上可能更容易發生，因此管理上還應強調強調重點病人、重點部位、重點環節和重點時間點上的重點防范。
根據日常工作中工作人員常見工作疏誤的性質、程度及后果，將醫療安全預警項目分為3級。
（一）一級醫療安全預警項目
一級醫療安全預警項目指違反各項規范要求，但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
⑴門急診醫師未按時書寫門診或急診病歷。
⑵未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
⑶未在規定時間內完成住院志，首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。
⑷決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。
⑸意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務處或總值班。
⑹大、中型手術未進行術前討論。
⑺未及時簽訂醫院規定的各種知情同意文書。
⑻造成病歷等資料丟失或損壞。
2、紀律
⑴工作人員擅自離崗
⑵對于疑難危重患者，會診醫師和輔助檢查科室醫（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。
⑶醫務（各崗）人員在為患者服務（發藥、診治、收費等）過程中聊天，打手機。
⑷門急診護士未及時將門急診危重患者轉送至急診科、病區。
⑸首次開展的新手術、新療法、新技術，未按《新技術、新項目審批、備案制度》相關規定執行而擅自實施。
⑹違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。
⑺將院內討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者及其家屬透露。
⑻不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。
⑼違反醫療保險有關規定。
⑽出現醫德醫風問題。
3、診療規范
⑴門急診醫師對于3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。
⑵危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。
⑶會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。
⑷門急診醫務人員對危重患者未實施首診負責制。
⑸門急診醫師未見患者即開具“住院準許證”或病房醫師不看患者即開醫囑。
⑹三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診。
⑻對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
⑼需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。
⑽臨床醫師遲報、漏報傳染病，或發現傳染病、疑似傳染病時，未就地隔離，按規定消毒或轉入傳染科、隔離病室。
第3篇 醫療質量安全事件審評制度
為保證醫療安全，提高醫療服務質量，進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險的防范意識，強化醫療安全的監控機制，更有效的防止醫療質量安全事件的發生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫療質量安全事件的審評范圍。
二、醫療質量安全要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫療質量管理為主要內容，以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫療安全隱患并警示責任人和責任科室，限期整改從而確保醫療安全為目的。
三、醫療質量安全事件審評工作由醫務科牽頭，醫院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負其責，全面抓好落實。
1、針對醫療質量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫療質量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫務科組織相關科室在3日內組織審評。屬于重大醫療質量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。或特大醫療質量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫務科應立即組織相關科室開展審評。通過詳細調查的形式，分析醫療安全事件產生的原因，存在的漏洞和薄弱環節，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關科室會議，開展自查自糾，深挖醫療安全隱患，排查醫療不安全因素進行全面改進。
3、根據醫療質量安全事件等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰力度，可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫療質量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構成醫療事故的按我院醫療事故處理辦法執行。
四、由醫務科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監督。
二〇一一年五月十二日
第4篇 醫療污水處理工作人員職責及安全防護制度范本
一、崗位操作人員安全職責
1.必須經過技術培訓、生產實踐和安全教育,考試合格后方可上崗;
2.嚴格遵守各項安全生產規章制度,不違章作業,并制止他人的違章作業;
3.精心操作,嚴格控制工藝條件,原始記錄整潔,準確可靠;
4.按時巡回檢查,發現異常及處理;發生事故要正確分析判斷、處理,并及時匯報;
5.加強設備維護,經常保持作業場所衛生、整潔;
6.正確使用妥善保管各種防護用品和器具;
7.有權拒絕違章作業和違章指揮。
二、常見事故與安全衛生對策
1.常見事故與危害
a.污水處理設施配置的電器設備很多,如不注意安全會發生觸電事故,造成人身傷害;
b.污廢水池、檢查井易產生和積累有毒有害氣體,清理廢水池、井下清淤時,如防范措施不當,易發生中毒甚至死亡;
c.未按操作規程和設備檢修程序進行生產巡查以及設備檢修時,易發生設備事故;
d.長期接觸污廢水、污泥等污染物,如衛生防護不當,易感染各種病菌、嚴重者可能會發生疾病,影響身體健康;
e.機械設備運轉產生噪聲污染,應采取防噪減震措施,降低對身體的危害。
2.廢水處理設施安全對策
(1)機械操作中的安全措施
嚴格按操作規程對運轉的機械設備進行維護保養,動手進行檢修時關上開關,在修理機械設備有時需要將設備拆卸,因拆卸在地面產生較大孔洞時要加蓋。在狹小場所進行檢修時,要即使無旋轉設備也存在危險,要采取人員防護措施。
(2)電器操作中的安全措施
a.防觸電
要嚴格遵守電器設備的安全操作,嚴格對電器設備進行維護保養;
b.配電房及泵房
在配電室特別是高壓電室內,要禁止非操作人員進入,同時要建立危險標志;
c.停電作業
對設備及線路進行檢修時,要將電源斷開后在進行作業;
d.信號表示
各種報警裝置,必須始終處于良好的狀態,否則發生異常時無法起使用。
3.對缺氧與中毒危險的防止
污水和污泥中生長的微生物,在吸收和分解周圍有機物時會消耗大量的氧氣并生產二氧化碳等氣體。另一方面,如果是變成厭氧狀態,由于硫酸鹽還原菌的作用生成硫化氫。這樣在通風不暢的情況下會導致缺氧,有時候還會生產硫化氫中毒。
防止事故發生采取措施,注意對測定儀器、通風裝置、毒氣面具等儀器及設備進行檢查,經常監測工作環境硫化氫濃度。
4.防止氯氣中毒
醫院廢水采用二氧化氯消毒,會有氯氣逸出的可能,氯氣有很強的毒性,要加以注意防范。
a.為了應付氯氣泄漏事故,在加氯氣時要設置防止泄漏的罩子、填料、橡膠手套、橡膠鞋、小、橡膠防護服、毒氣面罩、聚乙烯板等防護工具;
b.如發生輕度的氯氣中毒時,要在空氣清新的地方休息并服用止咳糖漿等藥劑,感到眼睛痛時,要用清水清洗眼睛15分鐘左右。
5.防止藥品中毒
在污水處理中,要使用次氯酸鈉、鹽酸、氫氧化鈉等危險藥品。這些藥品在與人體接觸時會發生危害,這些藥品在運行時溢流出設備時會到帶來危險,在使用時要特別小心。
a.使用時要戴橡膠手套、橡膠鞋、橡膠圍裙等保護用具;
b.注意不要使藥品與皮膚接觸、眼睛、衣服等接觸;
c.不慎沾上立即用清水沖洗;
6.防溺水和高空作業
a.廢水池必須有欄桿,欄桿在1.2米;
b.廢水池管理工不能隨便越欄工作,越欄工作者必須穿好救生衣并有人監護;
c.池上走道不能太滑,也不能太低。鐵棚、池蓋、井蓋如有腐蝕損壞,要及時調換。
7.防火防爆
a.經常定期或不定期的進行安全檢查,及時發現安全隱患;
b.配備專用滅火有效的消防器材、安全保險裝置和設施,專人負責,確保其時刻處于良好狀態;
c.消除火源;
d.控制易爆物。
污水處理人員安全防護規定
污水處理設施產生的霧氣、水氣等都能傳播細菌和病毒。良好的個人衛生習慣和健康的免疫保護都會減少細菌和病毒感染的機會。防御細菌和病毒感染最好的辦法是具有良好的個人衛生習慣。提高防護效果需依靠良好的人個衛生習慣以及正確的操作方法執導:
1、處理污水、處理清洗格柵柵渣、排除污泥,或做其他直接接觸污水和污泥的操作時都要戴口罩、膠皮手套和工作服,必要時需戴護目鏡。
2、手被劃傷、燒傷或皮膚破損時,要戴手套工作。
3、工作完成后,要用熱水和肥皂徹底洗手。
4、指甲要短,要用小刷子洗掉指甲上的異物。
5、把干凈衣服、上班更換的衣服與用過的工作服分開放置。
6、工作時若受傷應及時上報并接受緊急處理。
第5篇 醫療質量安全管理規章制度匯編
醫療質量是醫院發展之本,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢,進一步推動醫療質量穩步提升,特此制定我院全程醫療質量控制方案,以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。
二、目標:
1、逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理,使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理,促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階,各項事業發展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監督考核體系
醫院設立醫院質量與安全管理委員會,形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。
(一)醫院質量與安全管理委員會
主任:謝建軍
副主任:劉志龍、張紅忠、李敏
委員:各職能部門負責人,各臨床科室主任、護士長,各醫技科室負責人。
辦公室設在質控部,負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。保證醫療安全,嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況,及時制定措施,不斷提高醫療護理質量。
4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫療管理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
(二)醫療質量控制檢查組
組長:陳松
副組長:王岳屏(負責醫務管理組)
姚晉林(負責醫技護理組)
周吉文(負責信息、非臨床保障組)
成員:招艷(負責合理用藥及處方點評等工作)
方輝軍(負責醫保管理檢查指導)
張曉娥(負責臨床安全合理用血檢查指導)
曹志星(負責考勤、職稱聘任等工作)
吳瑾(負責醫德醫風、滿意度檢查指導)
李翠萍(負責錯漏收費、欠費等檢查指導)
吳建農(負責臨床醫技科室的具體檢查指導)
周瑩(負責依法執業、不良事件檢查匯總)
李娟(負責全院護理的具體檢查指導)
付敏(負責院內感染的具體檢查指導)
武海波(負責傳染病的具體管理檢查指導)
王曦(負責病案質量、統計等管理檢查指導)
李春(負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實)
藍穗新(負責醫療糾紛事件調查處理)
崔瞻(負責各種物資、器材的供應)
陳耿聰(負責水、電、氣等的后勤保障)
劉玲(負責三甲評審條目檢查指導)
醫療質量控制檢查組職責
1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導,對醫院全程醫療質量進行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則,并認真落實執行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題,協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環節質量,提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果,以便與獎金掛鉤。
(三)科室醫療質量控制小組
組長:科主任
副組長:科護士長
成員:質控員、質控員助理
科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下:
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規,強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程:
1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。
2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查:
病歷書寫制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全(不良)事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范,要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。
7、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制
(一)規范并堅持醫院工作例會制度
1、定期參加院辦公會,各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務,院領導總結并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會,公布上月醫療質量和醫療安全情況,提出整改措施。
3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。
(二)分管院長醫療質量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。
查房內容:1、病例或病歷抽查; 2、現場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調查;5、臨床醫療質量
查房的程序(分四步):
第一步:先到病房看病人診療質量;具體程序是:(1)住院醫師報告病歷;(2)主治醫師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結;
第二步:科主任、護士長匯報工作。具體內容是:(1)本月工作任務完成情況;(2)質量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步:各職能部門(醫教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步:綜合評價:評價總體質量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。
(三)醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導:一次/周,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風,病歷質量(具體見附則)。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
(四)全院業務學習及培訓:每月1-2次,由科教部和護理部共同組織。
(五)醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
(六)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。
(七)職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。
(八)科室醫療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫療質量管理獎懲辦法,獎優罰劣。
各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準,實行定期、不定期檢查,累計記分,每月統計一次,會議通報,每季度綜合統計考評一次,考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差,及時兌現。同時記入個人技術檔案,與年度考核、先進選舉等掛鉤,實行醫療質量單項否決。
第6篇 病理科醫療廢物安全管理制度格式
分類收集工作制度
1. 根據醫療廢物的類別,將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。
2. 在盛裝醫療廢物前,應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查,確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物,但應當在標簽上注明。
4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理,在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下,依照有關法律、法規和國家有關規定、標準執行。
5. 化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同(4)。
6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫療器具報廢時,處置同(4)。
7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物,應當按照國家規定嚴格消毒,達到國家規定的排放標準后,方可排入污水處理系統。
8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物,并及時密封。
9. 放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫療廢物產生地工作制度
1. 科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點,醫療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明(附2)。
2. 嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾(黑色塑料袋)、醫用固體廢棄物(黃色塑料袋)及醫用銳利廢棄物(防水、耐刺堅固容器),分別放置,嚴格管理。
3. 盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時,應當使用有效的封口方式,使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時,應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
5. 盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識,在每個包裝物、容器上應當系中文標簽,中文標簽的內容應當包括:醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。
6. 醫療廢物運出后,及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。
7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物,禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫療廢物對外交接、登記制度
1.依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。
2.對醫療廢物進行登記(包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名), 登記資料保存3年。
3.對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報,以求盡快解決。
病理科危險化學品和生物安全管理制度
病理科應嚴格執行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定,做好危險化學品和生物安全管理
1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告,保證有害氣體濃度在規定許可的范圍
2.病理科工作中產生的廢棄二甲苯、甲醛等液體,必須統一回收,嚴禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標本取材應在p2級實驗室中進行,嚴格區分污染區、非污染區,應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備
4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規范
5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼,并定期做職業病體檢
第7篇 醫療安全報告制度范例
一、科室每月向醫教科報告醫療安全情況,分析科室一個月內是否存在醫療隱患,并實施討論、提出整改意見,組織科室制訂醫療安全防范措施。
二、當發生醫療事故爭議時,必須立即報告醫教科,醫院必須在12小時內(重大醫療事故爭議6小時內)上報衛生行政主管部門。
三、醫教科負責對全院醫療安全情況,月報及每季、年度匯總醫療差錯事故發生情況向臨床反饋、通報并分析、講評,指出存在問題提出整改意見,并向院長作出分析報告。
四、醫院每半年向上級主管部門報告一次,提出整改措施。
第8篇 醫療廢物的安全處理制度
1、分類收集原則：減少有毒有害廢物和帶傳染性廢物的數量，有利廢物的回收利用和處理；
2、回收利用原則：避免浪費；
3、減量化原則：通過重復利用，破碎，壓縮，焚燒等手段減少固體廢物的體積和數量；
4、無公害原則：廢物處理必須遵守環保及衛生法規標準要求；
5、分散與集中處理相結合的原則：分類收集的廢物分別進行處理。
第9篇 醫療質量與安全核心制度
1、首診負責制度；
2、三級醫師查房制度；
3、分級護理制度；
4、疑難病例討論制度；
5、會診制度；
6、危重患者搶救制度；
7、手術分級管理制度；
8、術前討論制度；
9、死亡病例討論制度；
10、查對制度；
11、病歷書寫基本規范與管理制度；
12、交接班制度；
13、手術安全核查制度。
第10篇 科室醫療質量與安全管理制度
（一）醫療制度、醫療技術
1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2．加強醫療質量關鍵環節的管理。
3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。
4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
（二）病歷書寫
重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。
1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。
2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；
3.體檢的全面性和準確性；
4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；
5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；
6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。
治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；
7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；
8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；
（三）醫院感染管理
1．醫院感染突發事件應急處理能力；
2．醫院感染散發病歷報告落實情況；
3．清潔、消毒、滅菌執行情況；
4．手衛生與自身防護落實；
5．抗菌藥物合理使用；
6．一次性無菌物品是否按規范使用；
7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；
8．醫療廢物的管理；
9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。
10.術前、術中、及術后感控措施。
（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理
認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。
及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。
（五）醫療安全不良事件管理
加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。
第11篇 醫療設備使用安全管理制度范例
一、為加強醫療器械臨床使用安全管理工作,降低醫療器械臨床使用風險,提高醫療質量,保障醫患雙方合法權益,根據《醫療器械臨床使用安全管理規范》的規定和要求,由醫院醫療器械質量安全管理委員會制定本制度。
二、醫療器械臨床使用安全管理是指醫療機構醫療服務中涉及的醫療器械產品安全、人員、制度、技術規范、設施、環境等的安全管理。
三、為確保進入臨床使用的醫療器械合法、安全、有效,對首次進入我院使用的醫療器械嚴格按照醫院的要求準入;對器械的采購嚴格按照相關法律法規采購規范、入口統一、渠道合法、手續齊全;將醫療器械采購情況及時做好對內公開;對在用設備及耗材每年要進行評價論證,提出意見及時更新。
四、療器械采購、評價、驗收等過程中形成的報告、合同、評價記錄等文件進行建檔和妥善保存。
五、事醫療器械相關工作的技術人員,應當具備相應的專業學歷, 技術職稱或者經過相關技術培訓,并獲得國家認可的執業技術水平資格。
六、對醫療器械臨床使用技術人員和從事醫療器械保障的醫學工程技術人員建立培訓,考核制度。組織開展新產品,新技術應用前規范化培訓,開展醫療器械臨床使用過程中的質量控制,操作規程等相關培訓,建立培訓檔案,定期檢查評價。
七、臨床使用科室對醫療器械應當嚴格遵照產品使用說明書,技術操作規范和規程,對產品禁忌癥及注意事項應當嚴格遵守,需向患者說明的事項應當如實告知,不得進行虛假宣傳,誤導患者。
八、發生醫療器械出現故障, 使用科室應當立即停止使用,并通知設備科按規定進行檢修,經檢修達不到臨床使用安全標準的醫療器械,不得再用于臨床。
九、發生醫療器械臨床使用不良反應及安全事件,臨床科室應及時處理并上報質控科及委員會,由質控科上報上級衛生行政部門及藥品食品監督管理局。
十、嚴格執行《醫院感染管理辦法》、《醫用耗材管理制度》的有關規定, 對消毒器械和一次性使用醫療器械相關證明進行審核。一次性使用的醫療器械按相關法律規定不得重復使用,按規定可以重復使用的醫療器械,應當嚴格按照要求清洗,消毒或者滅菌,并進行效果監測。醫護人員在使用各類醫用耗材時,應當認真核對其規格、型號、消毒或者有效日期等, 并進行登記及處理。
十一、臨床使用的大型醫用設備,植入與介入類醫療器械名稱, 關鍵性技術參數及唯一性標識信息應當記錄到病歷中。
十二、制定醫療器械安裝,驗收(包括商務、技術、臨床)使用中的管理制度與技術規范。
十三、對在用設備類醫療器械的預防性維護,檢測與校準,臨床應用效果等信息進行分析與風險評估,以保證在用設備類醫療器械處于完好與待用狀態, 保障所獲臨床信息的質量。預防性維護方案的內容與程序,技術與方法,時間間隔與頻率,應按照相關規范和醫療機構實際情況制訂。
十四、在大型醫用設備使用科室的明顯位置, 公示有關醫用設備的主要信息,包括醫療器械名稱、注冊證號、規格、生產廠商、啟用日期和設備管理人員等內容。
十五、遵照醫療器械技術指南和有關國家標準與規程, 定期對醫療器械使用環境進行測試,評估和維護。
十六、對于生命支持設備和重要的相關設備,制訂相應應急備用方案。
十七、醫療器械保障技術服務全過程及其結果均應當真實記錄并存入醫療器械信息檔案。
第12篇 安全醫療責任追究制度
根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》等法律、法規的有關規定，為進一步加強醫院管理，全面提高醫療服務質量，確保醫療安全，防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生，正確處理醫療糾紛，維護醫患雙方權益，促進我鄉醫療衛生事業的健康發展，結合我院實際制定如下管理制度：
一、加強醫療安全管理，積極防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生
1、各科室要高度重視醫療安全管理工作，組織全體醫務人員認真學習貫徹《中華人民共和國執業醫師法》、《護士執業管理條例》、《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生的法律、法規、規章及醫德規范，不斷增強醫務人員的法律意識、法制觀念和職業責任感。
2、各科室要按照《醫療質量、安全醫療責任狀》，建立健全醫院各項規章制度和人員崗位職責，并嚴格執行，特別是診療過程中重要環節的醫療質量和醫療安全的核心制度。要采取培訓、考試、演練、檢查等方式保證各項制度及職責落實到位。
3、各科室要依照醫療技術操作規程和醫療安全的有關規定，對診療活動制訂切實可行的安全防范預案及措施，并認真抓好落實。加強日常醫療安全工作督導與檢查，積極防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生。
4、各科室嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，不得超范圍執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術活動，嚴禁醫院科室承包、出租以及其它各種名目的營利性合作項目。各醫院要依法加強執業管理，對現存在的問題，要依照有關法律、法規盡快徹底整改。
5、院長是醫療安全管理的第一責任人，要切實履行職責，強化醫療質量和安全管理的領導責任，要定期組織有關管理人員研究提高醫療質量和保證醫療安全的制度，定期總結分析本單位醫療安全形勢，及時發現和消除醫療安全隱患。
二、正確處理醫療糾紛，切實維護醫患雙方權益
1、各科室都必須建立醫療安全防范及糾紛處理組織，健全相應的工作制度與工作程序，要加強醫療糾紛處理組織成員的法律、法規、制度、職責及工作能力方面的培訓與考核，確保科學、合理、客觀、公正地處理醫療糾紛。
2、科室一旦發生醫療事故或糾紛，安全醫療管理領導小組要充分發揮作用，高度重視，及時介入，認真做好糾紛的調查、報告、處理、結果反饋等工作。
3、各科室處理醫療糾紛時要積極、穩妥，正確面對，要從大局出發、維護穩定的角度，在維護醫院利益和聲譽的同時，要充分考慮患者的正當權益，對醫療事故爭議要正確引導患方進行協商、醫學鑒定、司法途徑等解決，堅決杜絕處理方法不當、不負責任推托、故意激化矛盾等行為造成上訪或群體事件的發生。
