第1篇 醫療安全不良事件報告、獎懲制度
一、醫療安全(不良)事件的定義及范圍
是指臨床診療活動中以及醫院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。具體分為下述八大事件:
(一)醫療事件主要是指:醫療診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件,包括:誤診誤治、麻醉、手術、導管/介入意外、其他。
(二)藥品事件主要是指:在管理及調劑藥品時出現的不良事件及嚴重藥物不良反應等事件,包括:藥品管理應用、藥品調劑分發、藥品不良反應/事件、其他。
(三)護理事件主要是指:病人在住院期間發生的與病人安全相關的護理意外事件,包括跌倒/墜床、燒燙傷、壓瘡、誤吸、誤咽、導管意外、約束意外、轉運意外、輸液不良反應、其他。
(四)醫學技術檢查事件主要是指:在輔助檢查過程當中因操作失誤或儀器故障等發生的事件,包括:標本采集、功能檢查、醫學影像、放射安全、其他。
(五)輸血事件主要是指:在輸血過程中因操作或記錄及嚴重輸血不良反應等事件。
(六)醫院感染事件主要是指:在院內發生的嚴重感染等事件。
(七)醫療器械事件主要是指:因醫療器械或醫療設備的原因給患者或醫務人員帶來的損害等事件。
(八)綜合事件主要是指:在臨床診療活動中以及醫院運行過程中發生的其他不良事件,包括:查對/識別、信息傳遞、知情同意、診療記錄、飲食與營養事件、物品運送、安全管理及意外傷害事件、其他。
二、醫療安全(不良)事件分級
(一)警告事件(ⅰ類)——非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
(二)不良事件(ⅱ類)——在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害
(三)未造成后果事件(ⅲ類)——雖然發生的錯誤事實,但未給患者與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
(四)隱患事件(ⅳ類)——由于及時發現安全隱患,未形成事實。
三、醫療安全(不良)事件報告及處理程序
(一)各科室、部門將醫療安全(不良)事件按事件屬性分別上報至相應職能部門,醫療相關不良事件上報醫務部;護理相關不良事件上報護理部;感染相關安全不良事件上報感染管理科;藥品相關不良事件上報藥劑科;器械相關不良事件上報器械科;設備相關不良事件上報設備科;設施相關不良事件上報總務科;治安相關不良事件上報保衛科。然后按照管理部門意見進行處理及網絡上報,各科室、部門做好上報記錄登記。
(二)發生或者發現醫療安全(不良)事件時,醫務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室主任報告,同時按上述規定程序上報相關職能部門。
(三)各職能部門接報告進行調查核實,按事件性質提出處理意見并將處理意見反饋至各相關科室,重大事件上報分管領導。
(四)各相應職能管理部門每季度將上報到本部門的醫療安全(不良)事件進行統計分析,并于次月10號前報質管辦統計分析。醫院質管辦應針對全院上報的醫療安全(不良)事件進行季度分析,并召開一次評估總結會議,分析結果及時反饋各職能部門,保證醫療質量持續改進。
(五)如醫療安全(不良)事件涉及2個或2個以上部門,由各科室將醫療安全(不良)事件分別報告相關的職能部門,由相關職能部門共同協調解決,必要時上報分管領導組織召開部門間聯席會議。
四、上報方式及時限
(一)書面報告
警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)發生后立即報告相關職能部門,且24小時內完成分析報告表交相關的職能部門;未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)發生后立即報告科室負責人,并48小時內完成分析報告表交相關的職能部門。
(二)網絡直報
各科室利用我院醫療安全(不良)事件上報系統進行網絡直報。
(三)緊急電話報告
在醫療安全(不良)事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況時使用,并隨后履行書面補報,夜間及節假日應統一上報醫院總值班人員,電話號碼:。
五、醫療安全(不良)事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
(一)自愿性:醫院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
(二)保密性:報告人可通過各種形式具名或匿名報告,相關職能部門將嚴格保密。
(三)非懲罰性:報告內容不作為報告人或他人違章處罰的依據,也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
六、主動報告醫療安全(不良)事件獎懲
每月由質管辦對不良事件和安全隱患報告例數進行匯總,并對科室進行獎勵。
(一)所有獎懲意見,經醫院質量與安全管理委員會討論,形成建議,并報院長辦公會通過。
(二)醫院鼓勵職工主動上報醫療安全(不良)事件,每上報一例,獎勵30元。
(三)定期對收集到的不良事件報告和安全隱患進行分析,公示有關好的建議和金點子,給予表揚與獎勵。
(四)凡發現漏報醫療安全(不良)事件情況,每漏報一例,視其情節輕重給予100-500元處罰;凡故意隱瞞不報者,一經查實,視情節輕重給予500-2000元處罰,科室負責人負連帶責任,由此引發糾紛或事故的按《醫院醫療糾紛處理暫行規定》進行處罰。
(五)已經構成醫療事故和差錯的醫療安全(不良)事件,警告事件(ⅰ類)、不良事件(ⅱ類)由醫院職能部門根據醫院《獎懲辦法》進行處罰,未造成后果事件(ⅲ類)、隱患事件(ⅳ類)由科室負責人根據科室考評細則進行處罰。
七、監管
醫療安全(不良)事件管理實行質管辦、各職能部門、各臨床醫技科室三級管理體系。
八、本制度由醫院質量與安全管理辦公室負責解釋。
九、本制度自2023年6月1日起實施。
第2篇 區醫院醫療護理安全管理制度
醫院醫療護理安全管理制度
一、嚴格執行各項規章制度及操作規程,確保治療、護理工作的正常進行。
二、 嚴格執行查對制度,堅持醫囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。
三、 毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。
四、 內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。
五、 各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內。
六、 供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。
七、 對于所發生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。
八、 對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。
九、 對于發現有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班,防止意外事故的發生。
十、 認真執行突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。
十一、嚴格執行手術確認制度與工作流程。
十二、 嚴格執行消毒隔離制度。
十三、 認真執行危急值報告制度。
十四、 配合醫院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。
第3篇 醫療質量安全管理規章制度匯編
醫療質量是醫院發展之本,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢,進一步推動醫療質量穩步提升,特此制定我院全程醫療質量控制方案,以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。
二、目標:
1、逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理,使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理,促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階,各項事業發展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監督考核體系
醫院設立醫院質量與安全管理委員會,形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。
(一)醫院質量與安全管理委員會
主任:謝建軍
副主任:劉志龍、張紅忠、李敏
委員:各職能部門負責人,各臨床科室主任、護士長,各醫技科室負責人。
辦公室設在質控部,負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。保證醫療安全,嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況,及時制定措施,不斷提高醫療護理質量。
4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫療管理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
(二)醫療質量控制檢查組
組長:陳松
副組長:王岳屏(負責醫務管理組)
姚晉林(負責醫技護理組)
周吉文(負責信息、非臨床保障組)
成員:招艷(負責合理用藥及處方點評等工作)
方輝軍(負責醫保管理檢查指導)
張曉娥(負責臨床安全合理用血檢查指導)
曹志星(負責考勤、職稱聘任等工作)
吳瑾(負責醫德醫風、滿意度檢查指導)
李翠萍(負責錯漏收費、欠費等檢查指導)
吳建農(負責臨床醫技科室的具體檢查指導)
周瑩(負責依法執業、不良事件檢查匯總)
李娟(負責全院護理的具體檢查指導)
付敏(負責院內感染的具體檢查指導)
武海波(負責傳染病的具體管理檢查指導)
王曦(負責病案質量、統計等管理檢查指導)
李春(負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實)
藍穗新(負責醫療糾紛事件調查處理)
崔瞻(負責各種物資、器材的供應)
陳耿聰(負責水、電、氣等的后勤保障)
劉玲(負責三甲評審條目檢查指導)
醫療質量控制檢查組職責
1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導,對醫院全程醫療質量進行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則,并認真落實執行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題,協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環節質量,提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果,以便與獎金掛鉤。
(三)科室醫療質量控制小組
組長:科主任
副組長:科護士長
成員:質控員、質控員助理
科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者。科室質控小組職責如下:
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規,強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程:
1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。
2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查:
病歷書寫制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全(不良)事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范,要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。
7、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制
(一)規范并堅持醫院工作例會制度
1、定期參加院辦公會,各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務,院領導總結并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會,公布上月醫療質量和醫療安全情況,提出整改措施。
3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。
(二)分管院長醫療質量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。
查房內容:1、病例或病歷抽查; 2、現場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調查;5、臨床醫療質量
查房的程序(分四步):
第一步:先到病房看病人診療質量;具體程序是:(1)住院醫師報告病歷;(2)主治醫師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結;
第二步:科主任、護士長匯報工作。具體內容是:(1)本月工作任務完成情況;(2)質量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步:各職能部門(醫教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步:綜合評價:評價總體質量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。
(三)醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導:一次/周,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風,病歷質量(具體見附則)。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
(四)全院業務學習及培訓:每月1-2次,由科教部和護理部共同組織。
(五)醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
(六)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。
(七)職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。
(八)科室醫療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫療質量管理獎懲辦法,獎優罰劣。
各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準,實行定期、不定期檢查,累計記分,每月統計一次,會議通報,每季度綜合統計考評一次,考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差,及時兌現。同時記入個人技術檔案,與年度考核、先進選舉等掛鉤,實行醫療質量單項否決。
第4篇 醫療設備安全監管制度
1. 為防止一些特殊醫療器械在使用中對病人和對工作人員造成傷害，必須對設備進行安全檢查和檢測。
2. 為確保醫療設備始終處于最佳的性能狀態，并及時發現設備性能的變化，按照國家質量技術監督部門規定的周期，對設備狀態進行定期檢測。
3. 操作使用人員應按設備使用說明書及操作規程要求對設備定期進行日常維護和保養。
4. 工程技術人員對設備進行定期安全檢查：1.電器安全檢查：檢查各種引線、插頭、連接器有無破損，接地線是否可靠，接地線電阻和電流是否在允許范圍內。2.機械檢查：檢查機架是否牢靠；機械運轉是否正常；各種連接部件有無松動、脫落或斷裂等跡象。
5. 醫療器械使用過程中出現醫療器械不良事件，應按照國家食品藥品監督管理局發布的醫療器械不良事件監測管理辦法的要求，逐級上報并立即停止使用。
——人民醫院
第5篇 醫療廢物安全處置管理制度
一、 建立醫療廢物管理責任制,設專兼職人員負責管理。
二、 醫療廢物的暫存場所要合理選址,有明顯的警示標識和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施,定期消毒,保持環境整潔。
三、 產生醫療廢物的科室,要有專人負責登記、分類收集、暫存、密閉運送。
四、 醫務人員出診治療后,應將醫療廢物帶回,不得留在出診地點與生活垃圾混放。
五、 .醫療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內,進行交接登記。登記內容包括來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽字等,登記資料至少保存三年。
六、 收集醫療廢物的容器或收集袋要有統一標識,銳利廢物和高度污染的醫療廢物按規定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內。
七、 醫療廢物管理人員應進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。
第6篇 醫療質量安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下,進行日常醫療質量與安全管理工作,并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫療質量與安全管理制度,編制醫療質量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執行與落實。
三、廣泛開展醫療質量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫療質量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進行反饋,提出改進措施。
五、醫療質量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質量與安全管理信息,研究醫療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。
七、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
九、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
十、每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。
十一、醫療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第7篇 醫療廢物安全處置制度
為了加強醫療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護環境，保障人體健康，根據衛生部《醫療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫療廢物的界定根據衛生部和國家環境保護總局二〇〇三年十月十日制定的《醫療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫療廢物時要遵循以下分類處理的原則：
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中，隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物使用雙層包裝袋，并及時密封。
2、損傷性廢物如手術利器和使用過的針頭裝進專用的利器盒中。
以上1、2類醫療廢物由產生科室的相關責任人按規定程序進行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液，先加1/5量的漂白粉（糞便加2倍量20%的漂白粉溶液）攪勻后加蓋放置4小時，再倒入廁所。
四、醫療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護手套，工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散事故時按《醫院固體醫療廢物處理應急方案》處理。
萬安衛生院
2023年1月
第8篇 醫療廢物安全管理培訓制度
對從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員,進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。
經過培訓應達到:
1、掌握醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序;
2、掌握醫療廢物分類收集中的安全防護知識;
3、掌握發生醫療廢物刺傷、擦傷后的緊急處理措施;
4、掌握發生醫療廢物流失、泄漏、擴散等意外事件情況下的緊急處置措施。
第9篇 醫療保健機構產科孕產婦和嬰兒安全管理制度
一、產科依法服務管理制度
（一）為確保產科質量，保護母嬰安全，縣級以上衛生行政部門必須依據《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》和有關法律、法規的規定，嚴格執行助產技術的準入制度。對未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》、《母嬰保健技術考核合格證書》的單位和個人，一律不得開展助產技術服務。違法服務的，依法追究當事人的法律責任。
（二）未經批準擅自開展助產技術的非醫療保健機構，由縣級以上衛生行政部門依據《江蘇省實施〔中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條規定進行查處，責令停止違法行為，沒收違法所得。情節嚴重的，依據《醫療機構管理條例》第四十七條規定吊銷其《醫療機構執業許可證》。
（三）逾期不校驗助產技術服務執業許可證，繼續從事助產技術服務的，由原發證部門責令限期補辦校驗手續，拒不校驗的，由原發證部門依法吊銷助產技術服務的執業資格。
（四）非法醫療保健機構開展助產技術服務的，由縣級以上衛生行政部門依據《醫療機構管理條例》第四十四條規定進行查處。已取得醫師資格未取得助產資格的個人，擅自從事助產技術服務的，按《安徽省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條進行查處，并按照《中華人民共和國執業醫師法》吊銷其醫師執業證書。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（五）已取得助產資格的個人，在未取得助產執業許可的醫療機構和非醫療機構從事助產技術服務的，按照《江蘇省實施[中華人民共和國母嬰保健法〕辦法》第三十八條查處，按照《中華人民共和國執業醫師法》吊銷其醫師執業證書。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
（六）產科助產技術人員除取得《執業醫師證書》或者《護士執業證書》外，醫生和助產師（士）還應取得《母嬰保健技術考核合格證書》方可從事助產技術服務。產科應將取得的《母嬰保健技術服務執業許可證》掛在產科明顯處。并將取得助產技術資格的人員，在產科對外公布，以接受監督和供孕產婦知情選擇服務，未取得資格的人員只能由有資格的人員帶教見習，不能獨立施行助產技術服務。
二、村級婦幼保健員的管理制度
村級婦幼保健員必須經過縣級以上的母嬰保健技術培訓，只從事孕期保健，護送產婦住院和產后訪視母嬰的保健工作，村級婦幼保健員不得違法開展家庭接生。原家庭接生員轉變為村級婦幼保健員后仍違法接生者，依法追究法律責任。
三、《出生醫學證明》發放管理制度
規范《出生醫學證明》的發放管理制度，嚴格執行《江蘇省（出生醫學證明）管理辦法》，落實專人負責，明確責任，嚴格把好發證關。每個接產機構不但在孕婦學校，而且醫務人員要在產前保健時要認真進行宣傳。每個單位都要設立固定的宣傳欄，大力宣傳《出生醫學證明》使用的重要意義，公告《出生醫學證明》發放程序。從每個新生兒出生后就要認真發放好法定的《出生醫學證明》。提高《出生醫學證明》的使用率，并用電腦認真做好《出生醫學證明》發放管理和信息統計上報工作。
四、產科安全管理制度
（一）實行業務副院長行政查房制度，及時協調院內相關科室關系，解決產科工作中存在的問題，督促改進產科工作，并做好記錄備查。
（二）實行科主任負責制。嚴格執行《江蘇省孕產期保健工作規范》和《江蘇省各級醫療保健機構產科建設標準（試行）》配備各級各類產科工作人員、產科設備，建立健全產科工作制度，落實各種人員職責。
（三）成立院內產科搶救組、產科質量管理小組，按照《江蘇省縣、鄉級產科質量標準》每半年評價一次產科質量，并做好登記。
（四）嚴格執行三級醫師查房制度和產兒科雙查房制度，產兒科要互相配合，同時負責對轉入新生兒科的病理新生兒和母親的查房和診治，執行嬰兒安全管理制度。
（五）實行產科危重病人請示報告制度。發現危重孕產婦，要及時報告上級醫師和科主任，科主任接到通知后，應及時奔赴現場搶救，指揮搶救工作，并報告醫院，協調各相關科室共同組織搶救。
（六）嚴格實行醫生、護士每班值班、交接班制度。實行一、二線醫師雙崗負責制。特殊情況個別交接；交接時應對孕產婦的胎心、產程進展、高危因素變化等情況進行詳細檢查，并如實記錄、簽字。科主任應對交接班情況進行詳細檢查和監督。
（七）加強對產科人員的助產技術培訓。實行產科人員繼續醫學教育學分管理制度，有計劃安排醫師進修、學習、參加學術會議，不斷提高技術水平。積極引進和推廣產科服務新知識新技術，促進產科質量不斷提高。
五、建立愛嬰醫院產科質量自我評估管理制度
各愛嬰醫院和愛嬰衛生院必須嚴格執行《愛嬰醫院母乳喂養工作規范》，認真實施促進母乳喂養成功十條措施，嚴格遵守《國際母乳代用品銷售守則》。按照衛生部《愛嬰醫院監督管理指南》和《愛嬰醫院復查評估標準》進行自我監督評估，確保愛嬰醫院質量，作為每年產科質量評估成績之一，連續三年記錄。不合格者不予以產科執業許可證的檢驗換證。并取消愛嬰醫院資格和愛嬰醫院母嬰同室收費標準。
六、孕產婦安全管理制度
（一）認真做好孕婦系統管理，產前保健時醫療保健機構必須統一使用依法印制的《江蘇省孕產期保健手冊》，如實填寫相關內容，按要求認真做好孕婦學校健康教育，孕期保健服務。孕婦住院分娩時須將《江蘇省孕產期保健手冊》交給產科，通知在檢查產婦后要向孕婦和家屬介紹產婦情況，耐心細致解釋分娩本身的安全性和風險性，提供咨詢服務，提倡和鼓勵自然分娩，使產科醫生及時掌握孕婦孕期保健情況，記錄分娩情況，做好產后保健記錄以及產后入戶訪視的母嬰保健情況。
（二）對住院分娩的孕婦，接診人員要詳細、如實地填寫孕產婦姓名、丈夫姓名及夫妻雙方身份證號碼、住址、聯系電話。
（三）產房實行24小時負責制，負責第一產程到第三產程全產程監護的產時保健服務，助產人員除掌握適宜產科技術外，還應掌握一定的新生兒窒息復蘇技術，搶救危重患兒時應有兒科醫師進產房負責搶救，助產人員協助。實行剖宮產術需由主治醫師以上職稱的醫師決定，主刀醫師應具備婦產科醫師職稱，具備國家認可的中專及以上醫學學歷。
第10篇 醫療質量醫療安全核心制度
門、急診首診負責制
一、門診首診負責制
門診實行首診負責制,不得推委病人,當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時,也必須寫好病歷,寫出初步診斷,必要時可請有關科室會診,再把病人轉到有關科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時,則必須負責到底,不得推委到其他科室。當門診中發現病人需要住院時,應及時聯系床位,開出住院證。
二、急診首診負責制
1.一般急診病人,參照門診首診負責制執行,由急診室護士通知有關科室值班醫師。
2.重危病人如非本科室范疇,首診醫師應首先對病人進行搶救,并馬上通知有關科室值班醫師,在接診醫師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發生的問題,由首診醫師負責。
3.如遇復雜病例,需兩科或更多科室協同搶救時,首診醫師應首先實行必要的搶救,并通知醫療護理部或總值班,以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后,以其中職稱最高者負責組織搶救。
三級醫師負責制度
一、在臨床科室的整個醫療活動中,必須履行三級負責制,逐級負責,逐級請示,即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責,副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。
二、醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。
三、在各種診療活動中,下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見,上級醫師有責任查詢下級醫師的工作,上通下達,形成一個完整的診療體系。
四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示,若下級醫師不請教上級醫師,主觀臆斷,對病人作出不正確的診斷和處理,由下級醫師負責;若下級醫師向上級醫師匯報,上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見,所造成的不良后果,由上級醫師負責;若下級醫師不執行上級醫師的指示,擅自更改或拖延而延誤診治,甚至造成不良后果,由下級醫師負責。
五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時,仍應執行上級醫師的決定,事后再與上級醫師進行學術探討。
分級護理制度
分級護理共分為4級,即特別護理(專人護理)、一級護理、二級護理和三級護理(普通護理)。病人入院后,由醫生根據病情決定護理等級,下達醫囑,并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記,提示護士根據醫囑和標記具體落實,護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。
1、特別護理(特護)用大紅色標記,凡病情危重或重大手術后的病人,隨時可能發生意外,需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人,但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護,有時需把病人搬入搶救室或監護室。按照特護計劃,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,密切觀察病情,記錄飲食和排出物的量,進行基礎護理和生活護理,翻身按摩等。特護的收費比較高,上級有收費標準,自費病人應考慮病人的負擔能力。
2、一級護理用粉紅色標記,表示重點護理,但不派專人守護。對絕大多數重危病人來說,這就算是高等級的護理。按規定,對一級護理的病人,護士每隔15~30分鐘巡視1次,既了解病情和治療情況,又幫助飲食起居。根據病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指(趾)甲等。
3、二級護理用藍色標記,表示病情無危險性,適于病情穩定的重癥恢復期病人,或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人,規定每1~2小時巡視1次。在這之間,如病情有變化或有特殊需要,病人可用呼喚電鈴呼叫醫生護士。
4、三級護理是普通護理,不作標記。對這個護理級別的輕病人,護士每3~4小時巡視1次。
各級護理病情依據和護理要求
住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑,分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求)標記。
一、特別護理
(一)病情依據:
1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。
2.病情復雜的大手術或新開展的大手術,如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求:
1.設專人護理,嚴密觀察病情,備齊急救藥品,器材,隨時準備搶救。
2.制定護理計劃,設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化,并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理,嚴防并發癥,確保病人安全。
二、一級護理
(一)病情依據:
1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求:
1.絕對臥床休息,解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化,做好思想工作,給予周密細致的護理。
3.嚴密觀察病情,每15~30分鐘巡視一次,定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據病情制定護理計劃,觀察用藥后的反應及效果,做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理,定時做好口腔、皮膚的護理,防止發生合并癥。
5.加強營養,鼓勵病人進食,保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護理
(一)病情依據:
1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求:
1.臥床休息,根據病人情況,可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化,進行特殊治療和用藥后的反應及效果,每1~2小時巡視一次。
3.做好基礎護理,協助翻身,加強口腔、皮膚護理,防止發生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護理
(一)病情依據:
1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動,生活可以自理。
(二)護理要求:
1.可以下床活動,生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情況。
3.督促病人遵守院規,保證休息,注意飲食,每日巡視二次。
4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。
5.進行衛生科學普及宣教工作,提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
(一)選擇適當的住院、出院,死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。
(二)臨床病例討論會可以單科進行,亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例,可邀請病理科醫師參加。
(三)舉行臨床病例討論會,主持科室要事先做好準備,將有關材料加以整理,寫出書面摘要,事先發給與會人員,以便做發言準備。
(四)臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持,負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題,并提出分析意見。會議結束時主持人應做總結,主持科室要做好記錄,及時整理,歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例,要由科主任或主治醫師主持召開討論會,有關人員參加,盡早明確診斷,提出治療方案。
三、術前病例討論
一般手術經主治醫師決定即可,但中、大、重大疑難手術或開展新技術的手術,必須術前討論。討論會由科主任主持,主治醫師、手術醫師、麻醉師參加,訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等,討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫療護理部和院領導。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫護人員參加,必要時請醫療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
會診制度
一、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例,都可由主治醫師主動提出,主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加,進行會診討論,以進一步明確和統一診療意見。會診時,由經治醫師報告病歷并分析診療情況,同時準確,完整地做好會診記錄。
二、科間會診
(一)門診會診
根據病情,若需要他科會診或轉專科門診者,須經本科門診年資較高的醫師審簽,由病人持會診單和門診病歷,直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上,并同時簽署全名;屬本科疾病由會診醫師處理,不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。
(二)病房會診
申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見,以及初步診斷、會診目的與要求,并將上述情況認真填寫在會診單上,主治醫師簽字后,由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求,派高年資住院醫師(5年)以上年資醫師根據病情在24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行,以便隨時介紹病情,聽取會診意見,共同研究治療方案,同時表示對被邀醫師的尊敬。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診,并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診記錄單或病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例,應立即請上級醫師協助會診,盡快作出診療方案并提出具體意見,供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事,更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。
三、急診會診
對本科難以處理急需其它科室協助診治的急、危、重癥的病人,由經治醫師提出緊急會診申請,并在申請單上注明“急”字。在特殊情況下,可電話邀請。會診醫師應迅速(15分鐘內)到達申請科室進行會診。會診時,申請醫師必須在場,配合會診搶救工作。
四、院內會診
疑難病例需多科會診者,由科主任提出,經醫療護理部同意,邀請有關醫師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫療護理部。醫療護理部確定會診時間,并通知有關科室及人員。會診由醫療護理部主持,有關醫師參加。主治醫師報告病歷,必要時院長參加。經治醫師作會診記錄,并認真執行會診確定的診療方案。
五、院外會診
本院不能解決的疑難病例,可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請,醫療護理部同意。申請科科主任與有關外院專家聯系,確定會診時間及需解決的疑難問題,醫療護理部負責安排接待事宜。會診由科主任主持。主治醫師報告病情,分管住院醫師作會診記錄。
需轉外院會診者,經本科科主任審簽,醫療護理部批準,持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料,并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式,其程序同前。
六、外出會診
外院邀請本院會診者,根據申請會診醫院的要求,醫療護理部派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診,會診時要耐心聽取病情匯報,認真細致地檢查病人,科學地、實事求是地提出診療意見,供兄弟醫院參考。要謙虛謹慎,杜絕高傲自大;要嚴肅認真,克服粗疏作風,防止不良傾向。
七、會診時應注意的問題
(一)會診科應嚴格掌握會診指征。
(二)切實提高會診質量,做好會診前的充分準備,專人參加。經治醫師要詳細介紹病歷,與會人員要仔細檢查,認真討論,充分發揚技術民主,所有參加會診的人員不論職稱、年資,討論問題時一律平等,要暢所欲言,以提出明確的會診意見。主持人要進行小結,遇有意見分歧,一面查閱資料,繼續研究,一面獨立思考,綜合分析會診意見,由上一級醫師或科主任提出診療方案。
(三)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。
重危患者搶救制度
一、重危患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正(副)主任醫師不在時,由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫療護理部、業務副院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。
二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,并做到嚴肅、認真、細致、準確,各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的,要報告有關部門。
三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,無條件服從主持搶救工作者的醫囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫囑形式直接執行。
四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執行主持搶救工作者的醫囑,并嚴密觀察病情變化,隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍,并與醫師核對藥品后執行,防止發生差錯事故。
五、嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待,所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。房間進行終末消毒。
六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫療護理部或業務副院長領導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫護人員不得進人搶救現場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其它特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。
十、各科每日須留有1-2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
手術前討論制度
一、凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備,并邀請麻醉科及有關人員參加。
二、討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由分管主治醫師補充。
三、術前診斷,手術適應癥,術式,麻醉和輸血選擇,預防性應用抗菌藥物等,預計術中可能出現的意外及其并發癥,以及相應的預防措施。
四、討論時應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據,最后盡可能達到意見統一,并作出明確結論。
五、術前討論意見及結論應及時記入病案。
死亡病例討論制度
(一)凡死亡病例討論,一般應在死后一周內召開。
(二)特殊及意外死亡病例,不論是否屬于醫療事故,都要及時單獨討論(當日完成), 并報醫療護理部和院領導。
(三)用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。
(四)死亡病例討論由科主任主持,醫護人員參加,必要時請醫療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄,整理后主治醫師簽字,入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
查對制度
查對制度是保證患者安全,防止差錯事故發生的一項重要措施。因此,護士必須在工作中具備嚴肅認真的態度,思想集中,嚴格進行三查七對,才能保證護理安全及護理工作的正常進行。
一、醫囑查對制度
⒈醫囑應做到每班查對并登記全名。
⒉下班核對上班醫囑并登記全名。
⒊護士長每日核對全天醫囑。
⒋執行醫囑須嚴格執行三查七對。
⒌護士長每周組織總查對醫囑二次。
二、服藥、注射、輸液查對制度
⒈服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
七對:對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。
⒉備藥前要檢查藥品質量,注意水劑、片劑有無變質,安瓿針劑有無裂痕,有效期和批號。如不符合要求或標簽不清者,不得使用。
⒊擺藥后必須經兩人核對無誤方可執行。
⒋易致過敏藥物,給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限劇藥時,要經過反復核對,用后保留安瓿。用多種藥物時,要注意有無配伍禁忌。
⒌發藥或注射時,如患者提出疑問,應及時查對無誤后方可執行。
三、輸血查對制度
⒈查采血日期,血液有無凝血塊或溶血,并查血袋有無破損。
⒉查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符,交叉配血報告有無凝集反應。
⒊查對患者床號、姓名、住院號及血型。
⒋輸血前配血報告必須經兩人核對無誤后方可執行。
⒌輸血完畢,應保留血袋,24小時后送化驗室。
四、飲食查對制度
⒈每日查對醫囑后,以飲食單為依據,核對患者床前飲食卡,對床號、姓名及飲食種類。
⒉發飲食前,查飲食單與飲食種類是否相符。
⒊發放飲食時在病人床前再查對一次。
病歷書寫制度
一、病歷書寫的一般要求:
(一)病歷記錄一律用鋼筆(藍或黑墨水)書寫,力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏,須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫生應簽全名。
(二)各種癥狀、體征均須應用醫學術語,不得使用俗語。
(三)病歷一律用中文書寫,疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者,可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文,診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。
(四)簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
(五)度量衡單位均用法定計量單位,書寫時一律采用國際符號。
(六)日期和時間寫作舉例1989.7.30.4am或5pm。
(七)病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
(八)中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫,要突出中醫特色。
二、門診病歷書寫要求:
(一)要簡明扼要,患者的姓名、性別、生日(年齡)、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上,由醫師簽全名。
(二)初診必須系統檢查體格,時隔三個月以上復診,應作全面體檢,病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。
(三)重要檢查化驗結果應記入病歷。
(四)每次診療完畢作出印象診斷,如與過去診斷相同不準寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診,詳細記載會診內容及今后診斷計劃,以便復診時參考。
(五)病歷副頁及各種化驗單,檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥,要逐項填寫。年齡要寫實足年齡,不準寫“成”字。
(六)根據病情給病人開診斷證明書,病歷上要記載主要內容,醫師簽全名,未經診治病人,醫師不得開診斷書。
(七)門診患者需住院檢查治療時,由醫師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷,記錄力求詳盡。
(八)門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。
三、急診搶救病歷書寫要求:
原則上與門診病歷相同,但應突出以下幾點:
(一)應記錄就診時間和每項診療處理時間,記錄時詳至時、分。
(二)必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
(三)危重疑難的病歷應體現首診負責制,應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。
(四)對需要即刻搶救的病人,應先搶救后補寫病歷,或邊搶救邊觀察記錄,以不延誤搶救為前提。最遲在搶救結束后六小時內據實補記。
四、住院病歷(完整病歷)書寫要求:
(一)由試用期住院醫師、進修醫師書寫的住院病歷,應當經過在本院合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。
(二)對新入院患者必須寫一份住院病歷,內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等,醫師簽全名。
(三)住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成,最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄,待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者,術前應寫詳細的病程記錄,術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時,住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。
(四)實習醫師書寫普通住院病程前的詢問病史和體格檢查,應在住院醫師指導下進行。
(五)住院病歷必須由主治醫師以上上級醫師及時審閱,做必要的修改和補充。修改住院病歷應用藍黑墨水或碳素墨水,如系錯字、錯句,雙劃線在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間,修改處數并簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。
五、入院首次病程記錄書寫要求:
(一)入院首次病程記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同,能反映疾病的全貌,但內容要重點突出,簡明扼要。
(二)入院首次病程記錄由住院醫師或考核合格的進修醫師書寫,一般應在病人入院后6小時內完成。
(三)對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化,但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。
六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求:
(一)因舊病復發而再次住院的病人,由住院醫師書寫再次入院記錄。
(二)因新發疾病而再次住院,不能寫再次入院病歷和記錄,應按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫,可將過去的住院診斷列入既往史中。
(三)書寫再次入院記錄時,應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過,詳細記錄于病歷中。但若有新情況,應加以補充。
七、表格式病歷的書寫要求與格式:
(一)表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內容。
(二)表格病歷由住院醫師以上技術職稱的醫師填寫。
(三)表格式病歷入院記錄的內容同入院記錄的內容。
八、病歷中其它記錄的書寫要求:
(一)病程記錄:入院后的首次病程記錄,在病人入院后由住院醫師或值班醫師及時完成,應包括主要臨床癥狀和體征,實驗室檢查,診斷和診斷依據,初步診療計劃,重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見,實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷,特殊治療的效果及反應,重要醫囑的更改及理由,各種會診意見,對原診斷的修改和新診斷確立的依據。病程記錄由經治醫師記錄,一般病人每 l~3天記錄一次.慢性患者可5天記錄一次.重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。
(二)手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結,均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。
(三)凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結,接班醫師寫出接班記錄,階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
(四)凡決定轉診、轉科或轉院的患者,住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最后由科主任審查簽字,報醫療護理部或業務副院長批準。
(五)出院記錄和死亡記錄應在24小時內完成,出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃,由經治醫師書寫。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因.由經治醫師書寫或當班醫師書寫,主治醫師審查簽字。死亡病例應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一周內完成并有記錄。
(六)中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
值班、交接班、聽班制度
一、醫師值班交接班制度
(一)各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。原則上應由住院醫師任一線值班,主治醫師任二線,副主任醫師可參加第三線值班。值班醫師取得執業執照后,由科室上報醫療護理部批準備案后,方可單獨值班。
(二)值班醫師應提前到崗,接受各級醫師交班的醫療工作,交班時,應巡視病房。危重病員,應于床前交接。
(三)醫師下班前,應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿,值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄,并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容:危重病人、新病人、手術病人及手術后三天之內的病人。
(四)值班期間急診入院病人,原則上要及時完成病歷書寫,如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時,應記首次病程記錄,然后根據時間情況補寫病歷。
(五)值班醫師在班期間,必須盡職盡責,負責各項臨時性醫療工作和病員的臨時處理,遇有疑難問題時應請上級醫師處理。
(六)值班醫師必須堅守崗位,不得擅離職守,不得隨便找人頂替,確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。
(七)值班醫師若有事需暫時離開,須向值班護士說明去向,當護理人員請叫時立即前往診視。
(八)值班醫師一般不脫離日常工作,如因搶救病員或其它特殊原因未得到休息時,過后酌情予以適當補休。
(九)每日晨,值班醫師將病員病情及處理情況向主治醫師或主任醫師報告,并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
(十)值班醫師每晚查房,包括對陪伴人員、病房衛生及安全等全面檢查一次。
(十一)值班醫師負責值班室的整理、清掃。
二、聽班制度
(一)各臨床和醫技科室必須安排聽班和咨詢人員,以處理或協助值班人員處理臨時性醫療工作。
(二)聽班醫師由主治醫師以上的醫療人員擔任,聽班時間和該科值班醫師相同,聽班時如因醫療工作影響休息,次日可給予補休。
(三)聽班醫師有對值班醫師進行業務指導的義務和權力,對處理不當者,應及時予以修正。
(四)聽班醫師要在院內聽班室值班,嚴禁在家中聽班。要堅守崗位,盡職盡責。如因擅離職守而影響病人的搶救,按脫崗處理。聽班人員值班地點必須相對固定,如臨時有變動,應通知值班人員聯系方法及地點。
三、有關科室值班交接班制度
(一)藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員,應提前15分鐘到崗.堅守崗位,不得擅離職守。
(二)做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。
(三)盡職盡責完成班內所有工作,保證臨床醫療工作順利進行。
(四)如遇特殊情況需暫時離開科室,應向院總值班說明去向,以便尋找,避免影響工作。
抗菌藥物分級分類使用管理細則
分類原則
第一條按照抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及藥品價格等因藥物,將抗菌藥物分為第一類藥物(非限制使用藥物)、第二類藥物(限制使用藥物)與第三類藥物(特殊使用藥物)三類。
(一)第一類藥物(非限制使用藥物):經臨床長期應用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。
(二)第二類藥物(限制使用藥物):與非限制使用抗菌藥物相比較,這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性,不宜作為非限制藥物使用。
(三)第三類藥物(特殊使用藥物):不良反應明顯,不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物;新上市的抗菌藥物;其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少,或并不優于現用藥物者;藥品價格昂貴。
分級使用
第二條一般對輕度與局部感染患者應首先選用第一類(非限制使用)抗菌藥物進行治療;嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對第二類(限制使用)抗菌藥物敏感時,可選用第二類(限制使用)抗菌藥物治療;第三類(特殊使用)抗菌藥物的選用應從嚴控制。
第三條臨床醫師可根據診斷和患者病情開具第一類(非限制使用)抗菌藥物處方;患者需要應用第二類(限制使用)抗菌藥物治療時,應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名;患者病情需要應用第三類(特殊使用)抗菌藥物,應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據,經第一、二類抗菌藥物治療無臨床效果或有關專家會診同意,處方或醫囑需經科主任同意并簽名,方可使用。
第四條病房在緊急情況下,臨床醫師可以經值班組長同意,并在處方或醫囑上簽名方可使用高于權限一級的抗菌藥物,但僅限于1天用量。
第五條無論一類、二類抗菌藥物,只要是三種以上聯合用藥必須經科主任同意,并在處方或醫囑上簽名,方可使用。
第六條門診患者因病情需使用抗菌藥物治療的,原則上只能選擇使用第一類(非限制使用)抗菌藥物;如因病情需要使用第二類(限制使用)抗菌藥物治療的,應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名;嚴禁在門診治療中應用第三類(特殊使用)抗菌藥物。
使用原則
第七條選用抗菌藥物應遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》,根據體溫、血象、傷口及創面的大小、感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥等情況、患者病理生理特點、藥物價格等因藥物加以綜合分析考慮、選用療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種,進行抗菌藥物治療。其治療性應用應遵循的四項基本原則如下(詳細使用原則見附件三):
1、診斷為細菌性感染者,方有指征應用抗菌藥物;
2、盡早查明感染病原,根據病原種類及細菌藥敏試驗結果選用抗菌藥物;
3、按照藥物的抗菌作用特點及體內過程特點選擇用藥;
4、應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點結合病人的經濟承受能力選擇抗菌藥物治療方案。
第八條凡使用二類以上的抗菌藥物或三種以上的抗菌藥物聯合使用及更改和停用抗生藥物必須在病程記錄以內申述原因。
處罰條例
第九條堅決抵制行業不正之風、反對無指征的預防用藥、無指征治療用藥、選擇錯誤的品種、劑量、給藥途經、給藥次數及不合理的療程等不合理使用抗菌藥物的現象。醫院將抗菌藥物的使用情況納入《醫療質量管理工作方案》的范疇,以《抗菌藥物臨床應用指導原則》作為參照,由醫務科每月進行檢查,發現不合理或不按分類使用抗菌藥物的科室和個人視不同的程度,將予以口頭警告、全院通報批評和經濟處罰:
1、口頭警告:發現該科室內亂用抗菌藥物一次,對該科室的主任和當事醫生給予口頭警告并扣除該病歷質質量分一分。
2、全院通報批評:發現該科室內亂用抗菌藥物兩次,對該科室的主任和當事醫生給予全院通報批評并扣除該病歷質量分二分。
3、經濟處罰:如因不合理使用抗菌藥物扣分累計達到8分以上者將參照《醫療質量管理工作方案》病歷的扣分標準即使該病歷屬于甲級病歷也視同乙級或者丙級病歷的標準處罰。
注:當日的一組使用抗菌藥物不合理的醫囑作為一次(扣一分)。
第11篇 醫療廢物處理職業衛生安全防護制度
一、對從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員配備的防護用品:工作服、口罩、手套、水靴、橡膠圍裙。
二、定期進行健康檢查(每年一次),必要時對有關人員進行免疫接種,防止其受到健康損害(每年兩次).
三、收集和運送過程中,應檢查置醫療廢物的包裝袋及貯存容器是否有滲漏,防止職業暴露。
四、對放置醫療廢物的暫時貯存設施、設備、運送工具定期消毒和清潔,防止對工作人員的污染和感染。
醫療廢物處置人員職業防護流程 對于在產生、分類收集、運送與暫時貯存醫療廢物過程中,必須防止醫療廢物直接接觸身體,一旦發生刺傷、擦傷等意外事故時及時上報,并根據種類與受傷害程度,采取相應應急措施,跟蹤隨訪。具體職業防護措施如下:
1.工作時:穿工作服→戴工作帽→戴防護口罩→戴乳膠手套→穿防水膠鞋(近距離操作或可能有液體濺出時佩戴護目眼鏡)。
2.工作完成后:脫手套→洗手→脫口罩→脫帽子→脫膠鞋→脫工作鞋→淋浴
3.防護用品有破損時應當及時予以更換。發生意外及時處理,立即向上級領導匯報,根據情況酌情處理。
4.配備碘伏、75%酒精及生理鹽水以備急用。①皮膚針剌傷或切割傷:應當在傷口旁端輕輕擠壓,盡可能擠出損傷的血液,再用肥皂液和大量流動水沖洗污染的傷口,沖洗后用75%乙醇、0.5%碘伏或其它消毒劑消毒傷口。②皮膚污染:立即用液體皂和大量流動水清洗污染的皮膚,并用適當的手消毒劑消毒。③粘膜污染:用大量流動水或生理鹽水徹底沖洗污染部位。④衣物污染:盡快脫掉污染衣物,進行消毒處理。⑤污染潑濺事故時,應立即進行地面物表消毒處理使用有效氯1000㎎/l噴灑待30分鐘后再行進一步處理,衣褲浸泡30分鐘。 5.按規定參加健康檢查,每年體檢1次,預防接種乙肝疫苗。
周口人康皮膚病醫院
第12篇 安全醫療責任追究制度
根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》等法律、法規的有關規定，為進一步加強醫院管理，全面提高醫療服務質量，確保醫療安全，防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生，正確處理醫療糾紛，維護醫患雙方權益，促進我鄉醫療衛生事業的健康發展，結合我院實際制定如下管理制度：
一、加強醫療安全管理，積極防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生
1、各科室要高度重視醫療安全管理工作，組織全體醫務人員認真學習貫徹《中華人民共和國執業醫師法》、《護士執業管理條例》、《醫療事故處理條例》等有關醫療衛生的法律、法規、規章及醫德規范，不斷增強醫務人員的法律意識、法制觀念和職業責任感。
2、各科室要按照《醫療質量、安全醫療責任狀》，建立健全醫院各項規章制度和人員崗位職責，并嚴格執行，特別是診療過程中重要環節的醫療質量和醫療安全的核心制度。要采取培訓、考試、演練、檢查等方式保證各項制度及職責落實到位。
3、各科室要依照醫療技術操作規程和醫療安全的有關規定，對診療活動制訂切實可行的安全防范預案及措施，并認真抓好落實。加強日常醫療安全工作督導與檢查，積極防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生。
4、各科室嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，不得超范圍執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術活動，嚴禁醫院科室承包、出租以及其它各種名目的營利性合作項目。各醫院要依法加強執業管理，對現存在的問題，要依照有關法律、法規盡快徹底整改。
5、院長是醫療安全管理的第一責任人，要切實履行職責，強化醫療質量和安全管理的領導責任，要定期組織有關管理人員研究提高醫療質量和保證醫療安全的制度，定期總結分析本單位醫療安全形勢，及時發現和消除醫療安全隱患。
二、正確處理醫療糾紛，切實維護醫患雙方權益
1、各科室都必須建立醫療安全防范及糾紛處理組織，健全相應的工作制度與工作程序，要加強醫療糾紛處理組織成員的法律、法規、制度、職責及工作能力方面的培訓與考核，確保科學、合理、客觀、公正地處理醫療糾紛。
2、科室一旦發生醫療事故或糾紛，安全醫療管理領導小組要充分發揮作用，高度重視，及時介入，認真做好糾紛的調查、報告、處理、結果反饋等工作。
3、各科室處理醫療糾紛時要積極、穩妥，正確面對，要從大局出發、維護穩定的角度，在維護醫院利益和聲譽的同時，要充分考慮患者的正當權益，對醫療事故爭議要正確引導患方進行協商、醫學鑒定、司法途徑等解決，堅決杜絕處理方法不當、不負責任推托、故意激化矛盾等行為造成上訪或群體事件的發生。
