醫生查房管理制度
一、三級醫生查房制度
1科主任、主任醫師查房制度
⑴每周查房1-2次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長等有關人員參加。
⑵主要解決疑難病例、審查新入院危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及主持全科會診。
⑶抽查醫囑、病歷質量、護理質量、指導實踐，不斷提高醫療水平。
⑷利用典型病例進行教學查房，提高教學水平
⑸聽取各級醫師、護士對醫護的意見，提出解決問題的辦法和建議。
⑹進行必要的教學工作，督導下級醫師按規定完成各項醫療工作。
2主治醫師查房制度
⑴每日查房一次，查房在上午進行，應有住院醫師或進修、實習醫師、護士長參加
⑵對分管患者進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化及療效。
⑶對危重患者應隨時巡視檢查和重點查房，必要時進行晚查房
⑷對新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進行重點檢查和討論，查明原因。⑸疑難危重及特殊病例，應及時向科主任匯報并請上級醫師查房
⑹對常見病、多發病和其他典型病例每周進行一次教學查房，結合實際、系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平
⑺檢查病歷各項醫療記錄，檢查醫囑情況及治療效果
⑻檢查住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療事故的發生，簽發會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方、病歷首頁并簽字
⑼決定患者出院、?？萍稗D院
⑽了解患者的病情變化和心理需求，并征求對飲食、生活、診療的意見
⑾注意傾聽醫護人員和患者對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長做好病房管理
3住院醫師查房制度
⑴對所管理的患者每日上下午至少查房兩次，危重和新入患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理
⑵對危重、疑難的新入院患者及特殊病例應及時向上級醫師匯報
⑶及時修改進修、實習醫師書寫的各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方、化驗檢查單、會診申請單等醫療文件
⑷向進修實習醫師講解診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點，分析檢查結果的臨床意義
⑸檢查當日醫囑執行情況、患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫療、護理及管理方面的意見
⑹做好上級醫師查房的各項準備工作，查房時向上級醫師報告病歷
⑺未取得醫師資格證的住院醫師必須在高年資住院醫師或主治醫師職稱以上醫師的具體指導下完成一般臨床工作，不得單獨處理患者和值班，違反規定產生的后果由上級帶教醫師負全部責任
三級醫師查房均需經管醫師認真記錄，切實反映三級醫師查房活動內容，記錄中須寫各級醫師專業技術職務、姓名全稱等。
二、會診制度
(一)平會診在24小時內完成，急會診5分鐘內到達
(二)院內會診
1、疑難、危重、急診患者需多學科聯合會診的，由該病區科主任提出申請
2、申請會診科室需填寫《疑難、危重病例討論申請登記表》，科主任簽字，由醫務部組織會診。院內會診應提前24小時報醫務部。院內急會診隨時安排。
3、院內會診須由副主任醫師及以上人員擔任。科主任應認真安排，及時到達會診科室，醫務部備案。
4、院內會診由科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫務部負責人、主管院長參加。會診意見由經治醫師整理、上級醫師簽字后記入病程記錄。
(三)術中會診
1、在術中發現疑難或需要其他專科醫師協助診治或搶救時，將所邀請的醫師及目的由巡回護士電話通知相應科室的辦公護士或行政總值班，辦公護士或行政總值班通知醫師后及時將通知情況回復給手術室巡回護士。必要時依次向醫務部、主管院長匯報
2、被邀請者接到電話后必須在5分鐘內到手術室參加會診或搶救。
(四)請院外專家會診
1、各科室在診療工作中遇到復雜疑難問題，經三級檢診、院內會診仍不能解決的，由患者所在科室主任向醫務部提出邀請外院專家會診意向，經同意后，科室填寫《院外專家會診邀請函》，寫明擬邀請會診的醫院、電話、專家、時間、目的及病情摘要，由醫務部負責聯系辦理。
2、邀請院外專家前來會診或手術，需要電視、報紙、院內宣傳的，由邀請科室將宣傳內容交醫務部審核，黨務宣傳科負責宣傳事宜。
(五)外出會診
1、醫師外出會診是指醫師經所在醫院批準，為其他醫院特定的患者開展執業范圍的診療活動。
2、醫師未經所在醫院批準，不得擅自外出會診。
3、外院邀請我院醫師外出會診，應有書面會診邀請函，用電話或電子郵件邀請會診的，事后應及時補辦書面手續。
4、邀請醫院支付會診費用應當統一支付給會診醫院，不得支付給會診醫師本人。
5、會診費用：患者要求會診的由患者承擔，按照我省省級醫院服務價格手冊的規定會診費為人民幣100元，差旅費另計。醫院科室根據診療需要邀請的差旅費由醫院承擔，屬患者主動要求邀請的差旅費由患者承擔。
6、醫師在國家法定節假日完成會診任務的，會診醫院應當按照國家有關規定提高會診醫師的報酬標準
7、醫師私自外出會診者如有違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條相關規定處理
三、轉診制度
1、住院病人所患疾病，涉及其他專業科室范圍，由主管醫師提出，主治醫師，經被邀請科室前來會診同意轉科后，主管醫師應向主治醫師匯報，當獲得主治醫師同意后，即可辦理轉科手續
2、主管醫師應向轉入科室聯系床位及確定轉去時間
3、主管醫師要仔細檢查病人在本科室住院期間的所有診療工作，存在問題或有不完善的地方，適當加以處理，必要時還需請教主治醫師指示
4、主管醫師在專科前要寫出轉科記錄，經會診醫師在會診單上簽署意見，轉出科持會診單聯系好床位(急診搶救除外)方能轉科
5、開出轉科醫囑，整理病人所有的醫囑，清除不必要的醫囑，盡量簡化，便于轉入科室掌握
6、仔細整理住院病歷，審視有無尚存在欠完整之處，在轉出前要及時補充，轉入科室參考
7、通知家屬來院，將轉科情況告知家屬
8、主管醫師應向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說明，并著重說明?？频脑⒛康暮捅匾?。解除病人顧慮，能使病人安心地轉入新的科室接受治療
9、通知住院處，病人轉入某科某病房
10、病人轉出時，病人的主管醫師需陪送到轉入科病房，并向值班醫師交代有關情況后離開病房
11、如?？七^程中病情有變時，待病情穩定后，再轉科
12、若病情需要兩科共管者，應以轉入科為主，協商處理，轉出科室定期按時查房
四、病歷書寫制度
(一)基本要求：
1、病例一律用藍黑墨水筆書寫，力求客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清楚、整潔，書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂等
2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫
3、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習、進修、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫院合法執業醫務人員審閱、修改并簽名。
4、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨
5、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明
6、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病或其他原因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字;為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫院負責人或被授權的負責人簽字
因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書
(二)住院病歷的書寫要求
1、對新入院患者必須書寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫并簽字。
2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。
3、住院醫師、進修醫師書寫住院記錄(入院志)，病歷其他部分如無特殊規定可由實習醫師負責填寫，經本院有執業醫師資格的醫師審查簽字，并做必要的補充修改;
4、因同一疾病再次或多次入院者應寫再次入院病歷，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間;現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。
5、患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內
6、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療經過和效果。凡施行特殊處理時要記明實施方法和時間。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查、修改并簽字
7、科內或全院性會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字
8、手術患者的術前小結、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地寫入病程記錄內并另附手術記錄單
9、凡移交患者均需由交班醫師在病程記錄內寫交班小結，接班醫師寫接班小結。階段小結由經治醫師負責寫入病程記錄內。
10、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字
11、各種檢查回報單應按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷后;
12、出院小結和死亡記錄應在24小時完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉歸及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項、出院帶藥(特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數)和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡后做病理解剖的應有詳細的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
五、危重病人搶救流程
搶救工作應由副主任醫師以上人員統一指揮。在上級醫師未到之前值班醫師或在場醫護人員按復蘇搶救基本原則果斷進行處理，具體流程如下
1、建立靜脈通道，留取血標本用于各項化驗檢查
2、吸氧、吸痰、留置導尿等，測生命體征
3、專人做好搶救過程記錄，記錄要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并必須注明執行時
間，當班護士必須簽名
4、記錄內容包括：病人到達(或發病)時間、搶救開始時間、搶救人員到場時間，所采用
的各種處置(如使用的藥品，液體、化驗及電除顫、氣管插管等處理措施)，患者的生命體征情況(如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等)，要求具體到分鐘。
5、各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留6小時，以便統計和查對，避
免醫療差錯。
6、經治醫師或值班醫師須在搶救結束后6小時內完成搶救記錄，搶救主持者必須檢查搶救
記錄是否做到準確、清楚和完整并簽字
7、重大搶救結束后，科主任應及時進行搶救總結，由參與搶救工作人員參加，總結內容包
括：
⑴、患者的搶救處理是否及時、正確
⑵、組織工作是否得力，醫護配合如何
⑶、搶救中有和經驗教訓
六、病例討論制度
