第1篇 醫療安全預警制度
一、總 則
（一）目的
為了進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識，強化醫療安全的監控機制，提高醫療質量，保障醫療安全，增強主動服務意識，提高服務質量，更有效的防止醫療缺陷、差錯、事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛；盡量滿足就醫患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值，促進全程優質服務，結合本院實際，特制定本制度。
（二）醫療安全預警范圍
全院職工，尤其是醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于“作為不規范”或“不作為”而發生的任何有可能導致醫療差錯、事故出現的醫療實踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫療安全預警范圍。
（三）原則
醫療活動要遵循“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫療質量管理為主要內容，以醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除安全隱患，警示責任人，以達到確保醫療安全為目。
（四）要求
醫療安全預警工作分級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室，各司其職、各負其責，全面抓好落實。
二、醫療安全預警分級
根據診療過程中責任人實際造成的影響，醫療安全的缺陷性質、程度及后果，將醫療安全預警項目分為三級。除以下情況外，應酌情根據總原則對事件進行分級。
（一）一級醫療安全預警項目
一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
（1）門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。
（2）未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
（3）未在規定時間內完成住院志、入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄；未及時簽定各種重要的醫患協議書等，影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容。
（4）凡決定轉出的病人，經治醫師未書寫轉科、轉院紀錄。
（5）意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或總值班。
（6）手術未進行術前討論。
（7）未及時查房，連續兩次以上，病人有投訴，但未發生醫療缺陷后果（以下簡稱后果）。
（8）造成病歷等資料損壞或丟失。
（9）在診療過程中，有一定缺陷，但無后果。
（10）各種醫療操作不當或不成功，病人投訴但無后果。
（11）其他：未引起后果，但有病人投訴的診療行為。
2.紀律
（1）工作人員擅自離崗。
（2）對于疑難危重病人，會診醫師和輔助檢查科室醫（技）師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。
（3）醫務人員在為患者診治、發藥等服務過程中聊天、打手機。
（4）門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉送至急診科或病區。
（5）首次開展的新手術、新療法、新技術，未通過專家委員會討論并經醫務科批準而擅自實施。
（6）違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
（7）將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
（8）不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或家屬誤解。
（9）違反醫療保險的有關規定。
（10）出現醫德醫風問題。
3、診療規范
（1）門、急診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師會診。
（2）危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。
（3）會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。
（4）門、急診醫務人員對危重患者未實施首診負責負責制。
（5）門、急診醫師未見患者即開具《入院證》或病房醫師未診查患者即開醫囑。
（6）三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
（7）病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診。
（8）對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
（9）需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。
（10）對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
（11）臨床醫師遲報、漏報傳染病，或發現傳染病、或疑似傳染病，未就地隔離，未按規定消毒或轉院。
（12）擇期手術未在術前上報醫務科。
（13）麻醉師在術前及術后患者返回病房的24小時內未診查患者。
（14）手術醫師在術后未及時診查患者，手術3日內無上級醫師查房記錄。
（15）錯發、漏發藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
（16）因醫務人員導致擇期手術術前準備不充分，延誤手術進行。
（17）供應過期滅菌器械或不合格材料。
（18）護士未正確執行醫囑。
（19）采集體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。
（20）處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。
（21）遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。
（22）術后觀察患者不細致，未能及時發現出血，異常滲血。
（23）因治療需要且病情允許轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
4．醫療保障
（1）搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現賬物不符或過期藥品、材料。
（2）設備、器材出現故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。
（3）醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維護，導致結果失真。
（4）醫技科室疏于查對，弄錯標本、項目或部位。
（5）血、尿、糞等檢查標本遺失。
（6）特殊檢驗標本、病理標本的保（留）存時間短于規定時間。
（7）檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查；發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
（8）藥劑科未及時發現處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
（9）調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
（10）調配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
（11）營養餐有異物。
（12）造成患者投訴的醫療收費錯誤。
（13）計算機網絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。
（二）二級醫療安全預警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文件，或超過6小時未補記搶救記錄，可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴。
2、非特殊、疑難病人，未及時確診（超過72小時）或未及時確定與更正、補充治療方案，延誤治療而造成病人投訴。
3、三級查房不及時，特別是上級醫師查房不及時，造成病人投訴。
4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故，但有一定過失或差錯。
5、一年內被兩次一級醫療安全預警。
6．因發生一級醫療安全預警而引起患者投訴。
第2篇 醫療廢物職業安全防護制度范本
1、 認真執行國家法律、法規、規章制度和有關規范性文件的規定、熟悉本單位制定的醫療廢物管理的規章制度,工作流程、各項工作要求及安全防護知識。
2、 嚴格按照醫療廢物分類、運送、暫時貯存的正確方法和操作程序執行。收集、運送醫療廢物的人員要有嚴格的防護措施,要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩、
3、 防止醫療廢物直接接觸身體。每次與運送或貯存結束后立即進行手清洗和消毒。
4、 要掌控在醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存及處置過程中預防被醫療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發生后的處理措施。
5、 醫療廢物暫存間禁止吸煙及飲食,防止非工作人員接觸醫療廢物。
6、 每日對運送車輛及設施進行清洗消毒,對暫存間進行清潔和消毒處理。
7、 在收集、運送、暫時貯存醫療廢物過程中要防止醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況的發生。要掌握發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故情況時的緊急處理措施。
8、 定期對從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作的人員和管理人員配備必要的防護用具。
9、 醫療安全領導小組經常對衛生安全防護制度的執行情況進行監督檢查、指導等工作。
第3篇 醫療器械臨床使用安全管理委員會工作制度
醫療器械臨床使用安全管理委員會是院長領導下負責對院內醫療器械在臨床上的安全使用進行指導和監督的組織。
1、 醫療器械臨床使用安全管理委員會工作職責
1) 學習、宣傳和貫徹執行國家有關國家有關醫療器械安全使用的法律法規和政策，及有關的管理規范。
2) 起草、制定、審核和評價醫院內有關醫療器械安全管理的工作制度和政策，對其執行情況進行監督。
3) 通報、討論和分析院內外發生的，在臨床使用中出現的有關醫療器械安全使用的重大問題，探討改進醫院醫療器械臨床安全使用的建議、方法和措施。
4) 通報院內出現的重大的醫療器械不良事件，負責督促有關部門對事件進行調查和追蹤，并向有關部門通報相關的結果。
5) 對醫院內醫療器械臨床安全使用的工作狀況進行分析、討論和總結。
6) 對在醫療器械臨床安全使用工作中有突出貢獻的有關科室和人員提出表彰和獎勵的建議；對在醫療器械臨床安全使用工作中有重大責任事故的有關科室和人員提出批評和處罰的建議。
2、 人員組成
由醫院領導及有關醫療行政管理、臨床醫學、護理、醫院感染管理、醫療器械采購和保障管理等相關人員組成。
組成成員：院長（史學森）、分管院長（楊貴林）、醫務科科長(張建禮)、護理部主任（白梅梅）、醫院感染科科長（宋宏鵬）、醫療器械科科長（趙福）。
3、 工作方式
日常工作由醫務科和醫療設備科負責，每次活動要有記錄，有小結。
第4篇 檢驗科醫療安全管理制度
1.目的:
制定醫療差錯、事故的防范措施,熟悉差錯、事故發生后的處理流程,旨在杜絕或減少檢驗差錯的發生,保證醫療安全。
2.范圍:
適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。
3.職責:
(1)科主任對檢驗科醫療安全管理負總責。對醫療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。
(2)實驗室組長負責落實具體措施。
(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。
4.醫療差錯、事故防范:
(1)加強對職工的醫療安全意識教育,緊緊繃牢醫療安全這根弦?？浦魅我皶r發現存在的不安全隱患,并提出防范措施。一旦發生差錯或糾紛,科主任要及時組織討論,分析原因,對差錯定性,必要時在全科會議上通報,組織全科人員討論分析,使其它同志引以為鑒,防止再發生類似差錯或糾紛。
(2)進一步改善職工的服務意識,加強醫患溝通,特別是服務窗口,是最容易與病人發生口角的地方,因此,工作人員的服務態度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進一步落實相關的規章制度和操作技術規范,如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規定、血球儀復檢和鏡檢要求等,科主任經常性檢查和督促落實情況。
(4)嚴把檢驗質量關,加強檢驗報告審核工作。報告單發出前必須認真、仔細核對,對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查,并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明,必要時與病區溝通。
(5)堅守工作崗位,急診標本及時檢測,及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認,并按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。
(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作,檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發。實習生發生的差錯由帶教老師承擔責任。
(7)加強標本的管理,認真采集和驗收檢驗標本,仔細核對條形碼上的信息,防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢,以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置,標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中);下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內是否有未測標本,確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時,作好記錄,以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因,檢測后的標本必須冰箱保存一周,骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存,征兵標本需保存三個月以上。
(8)加強對職工的業務培訓,除每月開展一次業務學習外,還要結合本科的工作實際,對職工進行技術考核,提高職工的業務水平。
(9)工作期間嚴肅、認真、細致,不閑聊,不脫崗。
嚴格交接班制度,交接標本必須到人到位,交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強法制觀念,不使用三證不全的試劑(無論質量多好),以防不必要的糾紛發生。
(11)科主任二線值班,及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等),保證值班期間人員、儀器正常。
5.差錯、事故處理及報告程序:
(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面),均統一轉交給科主任,科主任應及時查實情況,作出相應整改措施,并給臨床答復。如反饋內容屬于差錯性質,應按差錯標準定性及時記錄、上報。
(2)發生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報,分管科主任及時登記并處理,每月全科匯總一次,月底填表上報醫務處。
(3)發生嚴重差錯或事故,當事人應立即向科主任匯報,科主任應交待相應的應急措施,同時親臨現場與當事人一起進行應急處理,避免事態擴大,將差錯降低到最低水平。
(4)發生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存,以備查對。
(5)發生嚴重差錯及事故,其匯報路線:當事人→科主任→醫務處。
(6)發生一般差錯,科主任應在科室會議上通報。發生嚴重差錯及事故,應在三天內組織全科討論分析,當事人須在會上作深刻檢查,由科主任向醫務處作出書面匯報。
(7)發生差錯的責任人除通報教育外,根據相關獎懲條例,給予恰當的獎金處罰。
第5篇 中學醫務室醫療安全規章制度
一、加強醫療業務知識的學習: 醫務室醫務人員在工作中應遵從醫務人員醫德規范,平時加強醫療業務知識的學習,每周一上午抽出2小時的時間,對上周的學生疾病情況進行小結,發現有學生普遍存在的疾病或傳染病、流行病等問題,及時找出預防措施,以維護全體師生的健康和安全,并形成制度。在工作中以醫院的標準嚴格要求自己。
二、嚴格診斷及治療:
1、醫務室在為學生進行疾病的診斷治療過程中,必須嚴格按正規的醫療標準進行問診和查體,并嚴格按診斷標準對學生的疾病作出診斷;
2、對于診斷明確的疾病,按治療原則積極給予治療:可采用各種方法給予治療:如藥物口服、肌注、霧化吸入等;對于各類損傷,嚴格按無菌操作原則給予清創、包扎、換藥等治療,并做好學生損傷后的功能恢復的指導和治療(如理療等);所有治療方法嚴格按正規醫療要求進行操作,杜絕違章操作。
3、如果診斷不明確的疾病,醫務室應積極建議學生到正規醫院作進一步的檢查、診斷和治療;
4、對于急癥、危癥的學生,醫務室第一時間內通知班主任,校領導和學生家長,并撥打120急救電話,及時護送學生到正規醫院進行治療,使學生患病時能在最快最短的時間內得到醫治,以免因延誤治療時間而對學生造成意外傷害事故。
5、對于診斷明確的特殊疾病,以及學校醫務室不能進行治療的疾病,醫務室應積極建議學生到正規醫院進行治療。
三、嚴把用藥關:
1、醫務室每次在采購藥品時,必須到正規醫藥部門購藥,以保證藥品的質量;對于變質和過期的藥品要及時給予銷毀;并對藥物進行定期檢查,嚴格按《龍城初級中學醫務室藥品采購保管制度》保管藥品; 2、嚴格按藥品使用原則和治療原則使用藥品,并在使用藥品時,嚴格按照藥物的藥理作用、適應癥、用法和劑量等使用,并注意藥物的副作用;
3、堅決杜絕濫用抗生素,醫務室只使用一般抗生素口服或肌肉注射;普通感染性疾病只使用一種抗生素,嚴重的呼吸道感染可以加一種抗生素肌肉注射;感染性腹瀉可加服一種全身性的抗生素;懷疑有厭氧菌感染時,可加強使用甲硝唑;
4、治療中注意中西藥的搭配使用,以增強療效;
5、給學生的藥物總量一般不超過2天,特殊疾病(如神經性頭痛等可適當開出5天的藥物),對學生在治療過程中出現任何不適時,都要求學生要隨時到醫務室進行復診;
6、在給學生藥品時,分袋包裝,并清楚地寫明服用方法;同時注意詢問學生藥物過敏史,對有藥物過敏的學生建立用藥檔案,以備查驗; 7、在生病學生未到的情況下,原則上不售藥給學生,以保證學生用藥的安全,管理制度《中學醫務室醫療安全規章制度》。
四、關心學生病痛: 醫務室工作人員在工作中,應該態度和藹可親,積極關心學生的疾病痛苦,為學生著 想,對所有學生一視同仁,對于在醫務室進行觀察的學生按常規給予醫療護理,尊重學生的醫療隱私。樹立堅守工作崗位,隨時為學生服務的思想。
五、保留學生醫療檔案: 醫務室應該保存學生就診和治療的所有醫療檔案,以防發生醫療糾紛。
六、消除醫療隱患:
1、堅守工作崗位: 為了使生病的學生得到及時地診治,即使在上課、體檢、外出開會、學習、跟隨學生外出軍訓、勞技等情況下,醫務室也盡可能做到一個人外出一個人留守醫務室,以隨時處理突發情況;在遇到臺風等自然災害時,醫務室做到了校醫及時到崗,隨時做好預防和處理意外損傷事故的準備。
2、對于醫療安全方面可能存在的隱患做出有效對策:
(1)學生隱瞞病情或未對自身的疾病引起足夠的重視,未及時進行治療,使病情出現突然的變化。主要對策一是教育學生改變對待疾病的觀念,提高自我保健意識;二是班主任要及時發現患病學生,督促其進行診治;
(2)學生在未進行醫生診斷和指導的情況下,自行服藥治療,造成藥物效果不佳,甚至用錯藥,貽誤治療時間,從而造成病情加重;對策是教育學生應該懂得就醫和用藥的原則意識,切實為自己的健康負起責任,提高自我保護能力;
(3)學生對自身的意外傷害不會處理,造成處理不當,使損傷加重。其中最常見的是運動損傷的處理不當,造成損傷加重,治愈恢復時間延長。對策是加強健康教育,使學生學會基本的急救知識和常用方法,學會運動損傷的預防和處理方法,提高自救能力;
(4)住宿學生和晚修學生的突發疾病,將突發疾病的學生按《龍城初級中學學生急癥和危重疾病急救處理原則》處理,及時護送到醫院進行治療。
(5)對于個別學生隱瞞自己患有傳染病的情況,按《龍城初級中學預防學生常見病和傳染病制度》給予處理。
第6篇 醫療安全預警制度及處理程序、登記、報告制度
1.根據國務院頒布的《醫療事故處理辦法》，結合我院情況，制訂本規定。
2.建立科室醫療差錯、事故登記本，由科室主任、護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因、后果。做到及時、準確，并在一周內討論與總結，訂出預防措施。
3.發生醫療差錯、事故，應立即采取補救措施，減少不良后果，并及時報告醫務處。
4.發生嚴重醫療差錯、事故，科主任、護士長應立即向主管院長及醫務處報告，并于24小時內補交書面報告，當事人也應寫出書面材料。醫院應及時向衛生行政機關報告，必要時申請醫療事故鑒定。
5.發生醫療差錯、事故的有關病案、原始資料、樣本應妥善保存，不得涂改、偽造、隱匿和銷毀，以備鑒定。對發生醫療、護理事故的病案，當事科室應在24小時內交醫務處專人封存保管，未經主管副院長、醫務處、護理部同意，不得查閱。
6.院、科領導對醫療事故要及時組織鑒定，提出處理意見并通知患者或其家屬。任何人不得隨意向其患者或家屬做解釋。
7.發生醫療差錯、事故的科室或個人，如不及時按規定報告，或有意隱瞞不報，事后經領導或他人發現或揭發時，按情節輕重給予當事人及科領導經濟處罰及行政處分。
8.醫療差錯、事故發生后，按其性質、情節，分別組織全院或有關科室人員進行討論分析，以提高認識，吸取教訓，并提出今后防范措施?？剖翌I導根據實際情況提出處理意見，上報醫院。
9.進修人員擔任獨立值班后，發生差錯事故應由本人負責，實習生在工作中由于責任心不強，不按操作規定辦，發生差錯事故應由本人負責外，并根據具體情況追究帶教老師責任。
10.患者死亡后，如家屬對死因提出疑義或引起醫療糾紛時，上級醫生應請家屬簽署尸檢通知書；如同意尸檢，應立即通知醫務處，必須爭取在48小時內進行尸檢，以免影響對死因的判定。
11.科內所有醫療差錯、事故，應及時登記，由科主任審查簽字后，交醫務處（護理部）備案。
第7篇 醫療質量和安全管理小組管理制度及持續改進制度
1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能?？剖屹|量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第8篇 住院患者醫療安全管理制度和措施
加強住院患者醫療安全管理制度和措施
住院病人應遵守住院制度，聽從醫護人員指導，與醫護人員密切合作，配合治療和護理，安心養病，確保安全。
1、病人入院時，認真聽取入院宣教內容。
2、病人應遵守病房作息時間，保持病室內外環境整潔與安靜，請不要隨地吐痰，不在室內吸煙，不在病房內私自使用電器等。
3、請不要隨意出人醫務人員辦公室，不得翻閱病歷，如有需要，請與主管醫生聯系，履行手續。
4、病人未經許可不得進入診療場所;不得動用醫療、護理設備以及進行任何護理技術操作。
5、護士不得私自答應病人外宿，若有特殊情況需外出時，必須經科主任及主管醫生批準同意，并辦理請假手續后方可離開。
6、盡量少帶物品到病房，暫不用的物品，由家屬帶回，貴重物品不要帶入病房，如有特殊需要，請注意保管，手機等隨身攜帶。
7、請愛護公共財物，如有損壞照價賠償。
8、休養期間，不要串房間，不要自行更換床位，如遇搶救危重病人需要更換房間，請服從值班醫務人員的安排。
9、在接到出院通知后，到住院處辦理出院手續，請出示出院證，領取出院帶藥，離院。
10、遵守醫院的制度，一旦違反，經勸說無效者，通知家屬，開除出院。
11、看病要采用實名制。
12、需留陪人者嚴格按醫囑執行
第9篇 醫療廢物安全處置規章制度
1. 建立醫療廢物管理責任制，設專兼職人員負責管理。
2. 醫療廢物的暫存場所要合理選址，有明顯的警示標識和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施，定期消毒，保持環境整潔。
3. 產生醫療廢物的科室，要有專人負責登記、分類收集、暫存、密閉運送。
4. 醫務人員出診治療后，應將醫療廢物帶回，不得留在出診地點與生活垃圾混放。
5.醫療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內，進行交接登記。登記內容包括來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽字等，登記資料至少保存三年。
6. 收集醫療廢物的容器或收集袋要有統一標識，銳利廢物和高度污染的醫療廢物按規定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內。
7.使用專用運送工具，將分類分裝的醫療廢物按規定時間、路線，運送到指定的暫存場所，不得滲漏、遺撒、污染環境。醫療廢物暫存時間不超過2天。
8. 醫療廢物管理人員應進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。
第10篇 醫療質量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1）醫療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。
2）醫療質量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。
3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾?。ㄊ中g）、糾紛病案的討論。
5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
8）醫療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。
9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
10）醫療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1）負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。
2）負責制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。
3）負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。
4）審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5）制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。
6）負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。
7）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。
9）定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。
第11篇 醫療質量安全管理制度規范
一 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導首診接診醫師應認真負責地進行診治耐心解答患者所提出的問題.不能處理的問題應及時請上級醫師診治;
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者.對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險.
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療.若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚.若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療.
二 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次.
(3)主治醫師查房每日1次.
(4)住院醫師查房每日2次上下午各1次對危重病人24h隨時查房.
(5)節假日查房每日2次分別在上午正常上班1個半小時內下班由值班醫生再查.
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房每日常規查房2次節假日在上班1個半小時以內進行查房.
三 疑難危重病例會診討論制度
1. 對疑難患者
(1)各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查.
(2)全科每周進行1次疑難病例討論各病區疑難病例必須提交全科病例討論以最終確診并明確治療手術方案.討論須由科主任或副主任主持相關醫師參加術者必須參加病例中及記錄本中應詳細記錄.討論前經主治醫師應預備好相關材料必要時檢索文獻.
(3)對科內討論不能明確診治方案的患者應報告院方(醫教科)以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診.
(4)節假日或急診疑難患者應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報醫師主持進行疑難病例討論做好詳細記錄并向科主任及院總值班匯報以明確診治方案避免延誤病情.
2.對危重患者
(1)各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下應及時討論確定治療方案并密切監護患者認真觀察病情變化及時記錄病程.
(2)在每日下午交接班時當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情進行進一步討論及時發現診治過程中的問題調整治療方案.
(3)交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見并于病例上記載.
(4)對于特別危重患者除以上討論外應及時組織全科討論及相應科室的全院討論.
四術前討論制度
(1)每周定期不定期人全科進行討論由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術有嚴峻并發癥的手術疑難手術進行討論.
(2)除提交全科討論的手術外其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持.
(3)術前討論記錄前填寫'術前討論記錄單'由術者簽字.
(4)術前討論時管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料包括化驗造影ct等.有重點地介紹病情并提出自己或專業小組的診斷及治療方案.必要時檢索有關資料.
(5)各級醫師充分發言提出自己的意見和見解.
(6)科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案.
(7)各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案.并將討論結果記錄于記錄本及病例中.
(8)術前談話應有術者或本院高年資醫師參加醫師應當將患者的病情醫療措施醫療風險等如實告訴患者及時解答患者的咨詢避免對患者產生不利的后果.
(9)手術前1d由各病區醫師填寫手術通知單病區主任或病房組長簽字送交手術室統一安排手術.
五死亡病例討論制度
對于死亡病例討論應放在患者死亡后1周內在科內進行由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加.
討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過討論死亡原因總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等.
死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查.
十對:對床號姓名性別年齡藥名劑量濃度時間用法和有效期.
七病歷書寫制度
(1)病歷一律用藍黑鋼筆書寫字跡要清楚端正內容要正確完整文字簡練不得隨意涂改刪改倒填剪貼等.
(2)病歷書寫醫師簽全名.
(3)病歷和病歷首頁一律用中文書寫疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準或海內學術機構宣布的命名填寫對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名.
(4)術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態.在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容.
(5)病案中術前談話簽字重要內容的談話簽字以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔.
(6)病歷具有法律效力如有重要的修改處一定要簽名或蓋章以示負責.
(7)入院記錄住院病歷應在患者住院后24h內完成.實習醫師進修醫師書寫的住院病歷本院指導醫師應負責審查修改并簽名.危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄普通患者要求在8h內完成.
(8)病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程危重或病情忽然變化的病歷應隨時記錄病情平穩72h后答應2~3d記錄1次病程日志慢性患者允許5d(含休息日)記錄1次.
(9)階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結.
(10)轉科患者要求轉出科室寫'轉科記錄(轉出記錄)'轉入科室寫'轉入記錄'外院轉入本院的患者按新入院患者辦理.主管醫師換班時要寫'交班記錄'接班醫師寫'接班記錄'.
(11)出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48h內完成在逐項認真填寫病歷首頁后主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔.
(12)死亡病歷應于患者死亡后24h內完成要求保管好所有資料不得丟失.做好搶救記錄死亡討論記錄和死亡記錄.凡做尸解者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料納入死者病案.
(13)每一項記錄前必須有日期時間.用新疆時間24h方法阿拉伯數字順序書寫表示如1989-12-199:20.
(14)各種病歷記
第12篇 醫療質量安全管理制度
一、 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫師（120）應負責護送以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療，若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。
主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。
(5)節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。
(4)、節假日或急診疑難患者，應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報，醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時，管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫師，參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。
(9)、手術前由各病區醫師填寫手術通知單，病區主任或病房組長簽字，送交手術室統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內在科內進行，由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數字順序書寫，
