第1篇 醫療質量安全核心制度要點
醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用，醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》，醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
（一）定義
指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。
（二）基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。
3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。
4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。
二、三級查房制度
（一）定義
指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。
2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。
3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。
4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。
三、會診制度
（一）定義
會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。
（二）基本要求
1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。
2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。
3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。
4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。
四、分級護理制度
（一）定義
指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。
2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。
4.患者護理級別應當明確標識。
五、值班和交接班制度
（一）定義
指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。
2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。
3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
（一）定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。
2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。
七、急危重患者搶救制度
（一）定義
指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。
2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。
4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。
八、術前討論制度
（一）定義
指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。
2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。
3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。
4.術前討論的結論應當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
（一）定義
指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
（二）基本要求
1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。
2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。
3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。
十、查對制度
（一）定義
指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。
2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。
3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。
十一、手術安全核查制度
（一）定義
指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。
2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。
3.手術安全核查表應當納入病歷。
十二、手術分級管理制度
（一）定義
指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。
（二）基本要求
1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。
2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。
3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。
4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。
十三、新技術和新項目準入制度
（一）定義
指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。
4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。
5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。
6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。
7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。
十四、危急值報告制度
（一）定義
指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。
2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。
6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
（一）定義
指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。
3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
（一）定義
指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
（二）基本要求
1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。
3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
（一）定義
指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。
3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
（一）定義
指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。
（二）基本要求
1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。
2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。
4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。
5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。
6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。
第2篇 醫療質量安全管理制度范例
一、 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導,首診接診醫師應認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療,若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診,必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。
主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。
(5)節假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內,下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房,每日常規查房2次,節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持,相關醫師參加,病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料,必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者,應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。
(4)、節假日或急診疑難患者,應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報,醫師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下,應及時討論確定治療方案,并密切監護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時,當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情,進行進一步討論,及時發現診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見,并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外,其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時,管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或專業小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫師,參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產生不利的后果。
(9)、手術前由各病區醫師填寫手術通知單,病區主任或病房組長簽字,送交手術室統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論,應放在患者死亡后1周內在科內進行,由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過,討論死亡原因,總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內學術機構宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態,在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字,重要內容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。
(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷,本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應隨時記錄病情,平穩72小時后應2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”,轉入科室寫“轉入記錄”,外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”,接班醫師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數字順序書寫,
第3篇 醫療質量與安全培訓制度
全體職工正確掌握醫療安全知識，提高醫療技術水平，認識搞好醫療安全的重要意義，重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規，認真地遵守有關醫療安全的規章制度，保證實現醫療安全，特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫療設備，制定安全操作規程，作為安全教育的主要內容。
三、工進行“三級”安全教育。
（一）入院教育
1、新進人員需經過院領導辦公室、醫務科、護理部和院感科進行崗前培訓；
2、醫療安全教育內容包括：學習醫療、護理、藥劑等有關的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等；具有醫療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業病的預防等知識。經考核合格，方可分配到科室。
（二）科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負責人負責，教育內容包括：科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格，方可進行相應的工作，教學課時不少于24小時。
（三）現場教育
現場安全教育由代教老師負責，教育內容包括：工作特點，主要設備原理、操作注意事項及操作規程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓，主要學習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫療安全工作經驗教訓等內容。
2、對醫院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現場安全教育，經考試合格，方可上崗作業。
五、新項目、新技術的開始教育
在新項目。新技術開展前，新設備、新材料、新產品使用前，要按新的安全操作規程，對相關義務人員和有關人員進行專門培訓，經考試合格，方能進行操作。
六、特種作業人員教育
特種作業人員必須按（1999年，國家經貿委令第13號）《特種作業人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業操作證后，方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫療安全培訓學習。
2、發生重大醫療事故和惡性未遂事故后，醫院醫務科要組織有關人員進行現場培訓學習，吸取事故教訓，防止類似事故重復發生。
3、預防事故的措施及發生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫療安全情況等制度，對職工進行經常性教育。
九、醫療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執行情況進行檢查，檢查主要內容：學前有否安排，參加有否簽到，學習有否記錄。
第4篇 醫療質量、醫療安全的核心制度
門、急診首診負責制
一、門診首診負責制
門診實行首診負責制，不得推委病人，當通過檢查確定病人確患其他科室診治的疾病時，也必須寫好病歷，寫出初步診斷，必要時可請有關科室會診，再把病人轉到有關科室。當病人患有介于本科與其他科室之間的疾病時，則必須負責到底，不得推委到其他科室。當門診中發現病人需要住院時，應及時聯系床位，開出住院證。
二、急診首診負責制
1.一般急診病人，參照門診首診負責制執行，由急診室護士通知有關科室值班醫師。
2.重危病人如非本科室范疇，首診醫師應首先對病人進行搶救，并馬上通知有關科室值班醫師，在接診醫師到來后，向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開，在此期間發生的問題，由首診醫師負責。
3.如遇復雜病例，需兩科或更多科室協同搶救時，首診醫師應首先實行必要的搶救，并通知醫療護理部或總值班，以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員。當調集人員到達后，以其中職稱最高者負責組織搶救。
三級醫師負責制度
一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示，即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。
二、醫師三級負責制體現在查房、手術、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。
三、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。
四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示，若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。
五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。
分級護理制度
分級護理共分為4級，即特別護理（專人護理）、一級護理、二級護理和三級護理（普通護理）。病人入院后，由醫生根據病情決定護理等級，下達醫囑，并分別在住院病人一覽表和病人床頭卡上設不同標記，提示護士根據醫囑和標記具體落實，護士長進行督促檢查。下面是不同護理級別的不同要求。
1、特別護理（特護）用大紅色標記，凡病情危重或重大手術后的病人，隨時可能發生意外，需要嚴密觀察和加強照顧。特護的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護。特護派專門護士晝夜守護，有時需把病人搬入搶救室或監護室。按照特護計劃，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進行基礎護理和生活護理，翻身按摩等。特護的收費比較高，上級有收費標準，自費病人應考慮病人的負擔能力。
2、一級護理用粉紅色標記，表示重點護理，但不派專人守護。對絕大多數重危病人來說，這就算是高等級的護理。按規定，對一級護理的病人，護士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。
3、二級護理用藍色標記，表示病情無危險性，適于病情穩定的重癥恢復期病人，或年老體弱、生活不能完全自理、不宜多活動的病人。對二級護理病人，規定每1～2小時巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫生護士。
4、三級護理是普通護理，不作標記。對這個護理級別的輕病人，護士每3～4小時巡視1次。
各級護理病情依據和護理要求
住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為ⅰ、ⅱ、ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級(按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求)標記。
一、特別護理
(一)病情依據：
1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。
2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。
3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。
(二)護理要求：
1.設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時準備搶救。
2.制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。
3.認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。
二、一級護理
(一)病情依據：
1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。
2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。
3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。
(二)護理要求：
1.絕對臥床休息，解決生活的各種需要。
2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理。
3.嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄。
4.加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥。
5.加強營養，鼓勵病人進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。
三、二級護理
(一)病情依據：
1.病重期急性癥狀消失、特殊復雜手術、大手術后病情穩定、骨牽引、臥石膏床、需臥床休息、生活不能自理者。
2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。
3.一般手術后或輕型先兆子癇等。
(二)護理要求：
1.臥床休息，根據病人情況，可在床上做輕度活動。
2.注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每1～2小時巡視一次。
3.做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥
4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
四、三級護理
(一)病情依據：
1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。
2.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。
3.可以下床活動，生活可以自理。
(二)護理要求：
1.可以下床活動，生活可以自理。
2.每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。
3.督促病人遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。
4.對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導。
5.進行衛生科學普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
病例討論制度
一、臨床病例討論
（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會。
（二）臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。
（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。
（四）臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。
二、疑難病例討論
凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷，提出治療方案。
三、術前病例討論
一般手術經主治醫師決定即可，但中、大、重大疑難手術或開展新技術的手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。
四、死亡病例討論
（一）凡死亡病例討論，一般應在死后一周內召開。
（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成），? 并報醫療護理部和院領導。
（三）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。
（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必要時請醫療護理部及院領導參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存擋。不準以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
會診制度
一、科內會診
對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。
二、科間會診
（一）門診會診
根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持會診單和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在會診單或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其它有關科室會診。
第5篇 醫療質量安全事件審評制度范本
為保證醫療安全,提高醫療服務質量,進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險的防范意識,強化醫療安全的監控機制,更有效的防止醫療質量安全事件的發生,制定本制度。
一、全院職工,尤其是醫務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因,造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫療質量安全事件的審評范圍。
二、醫療質量安全要遵守“以病人為中心”的服務宗旨,以強化醫療質量管理為主要內容,以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩,以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除醫療安全隱患并警示責任人和責任科室,限期整改從而確保醫療安全為目的。
三、醫療質量安全事件審評工作由醫務科牽頭,醫院各職能部門、各臨床科室密切配合,各負其責,全面抓好落實。
1、針對醫療質量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫療質量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果的,醫務科組織相關科室在3日內組織審評。屬于重大醫療質量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙;造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果?；蛱卮筢t療質量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫務科應立即組織相關科室開展審評。通過詳細調查的形式,分析醫療安全事件產生的原因,存在的漏洞和薄弱環節,提出防范建議形成書面審評意見,下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身,召開全院或相關科室會議,開展自查自糾,深挖醫療安全隱患,排查醫療不安全因素進行全面改進。
3、根據醫療質量安全事件等級,參考情節輕重、本人態度和一貫表現,確定處罰力度,可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫療質量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構成醫療事故的按我院醫療事故處理辦法執行。
四、由醫務科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監督。
二〇一一年五月十二日
第6篇 醫療質量安全管理制度
一、 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導，首診接診醫師應認真負責地進行診治，耐心解答患者所提出的問題，不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診，并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者，對于急診轉診值班醫師（120）應負責護送以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療，若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診，必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚，若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。
主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次，上下午各1次，對危重病人24小時隨時查房。
(5)節假日查房每日2次，分別在上午正常上班1個半小時內，下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房，每日常規查房2次，節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論，各病區疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料，必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。
(4)、節假日或急診疑難患者，應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報，醫師主持進行疑難病例討論，做好詳細記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下，應及時討論確定治療方案，并密切監護患者認真觀察病情變化，及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時，當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情，進行進一步討論，及時發現診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見，并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外，應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論，由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外，其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時，管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料，包括化驗造影ct等，有重點地介紹病情，并提出自己或專業小組的診斷及治療方案，必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案，并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫師，參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者，及時解答患者的咨詢，避免對患者產生不利的后果。
(9)、手術前由各病區醫師填寫手術通知單，病區主任或病房組長簽字，送交手術室統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論，應放在患者死亡后1周內在科內進行，由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過，討論死亡原因，總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查；服藥注射處置前查；服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內容要正確完整，文字簡練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫，疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準，或海內學術機構宣布的命名填寫，對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態，在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字，重要內容的談話簽字，以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。
(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷，本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應隨時記錄病情，平穩72小時后應2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成；②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”，轉入科室寫“轉入記錄”，外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”，接班醫師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成，在逐項認真填寫病歷首頁后，主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間，用24小時法，阿拉伯數字順序書寫，
第7篇 醫療質量和醫療安全核心管理制度
醫療質量和醫療安全核心制度
一、首診醫師負責制度
(一)凡來我院就診的病人，首診醫師必須及時給予診斷和治療。
(二)首診醫師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫師會診。
(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫師書寫病歷，并邀請有關醫師共同協商處理。如不能取得一致意見，由科主任協商解決，必要時報告醫務科協調解決。
(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。
(五)對收住院的病人，不得因無床或專業處理困難等原因拒收病人。
(六)首診科室和醫師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業組，立即與相關科室聯系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。
(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫師負責通知醫務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。
(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫務科協助解決。
二、查房制度
(一)總要求：
1.查房的主要目的是解決醫療問題，保證醫療質量，提高醫護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。
2.科主任和主治醫師查房前，由住院醫師指導實習醫師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。
3.主任查房，主治醫師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。
4.上級醫師的查房意見和決定，由下級醫師記錄在病程記錄中。
5.對危重病人，主治醫師及住院醫師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。
6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。
7.院領導及醫務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
(二)三級醫師查房制度：
1.科主任、主任級醫師查房：每日上午1次，應由主治醫師、住院醫師、實習醫師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學工作;檢查關鍵性醫療制度的執行情況。
2.主治醫師查房：每日上午一次，應有住院醫師、實習醫師參加。查房內容：要求對所管病人進行系統查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出院、轉科問題。
3.住院醫師查房：每日至少二次查房，主治醫師查房前帶領實習醫師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員;下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫囑執行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫囑;主動征求患者及家屬對醫療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(實習)醫師先查所管病床。
(2)主治醫師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據實際情況可簡可繁。
(3)常規帶病歷牌查房。
(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。
2.查房內容：
(1)新入院病人：
①住院(實習)醫師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。
②主治醫師查閱病歷，復核病史及體征并進行現場指導并示范(如規范的體格檢查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫生的診斷、處理表態并講明理由。
④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。
⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。
(2)已被查過房的病人：
①住院(實習)醫師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫師對該疾病該病人病情掌握的情況。
②主治醫師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。
③主治醫師查房時應對上一次查房意見執行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。
④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。
(3)查房方法：
①注意誘導啟發式查房，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。
②注意醫學模式的轉變，對患者及家屬態度和藹，通過醫患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。
③使用規范語言并注意語言藝術性。
(四)查房紀律：
查房時關閉通訊工具，上級醫生查房時，本組住院(進修)、實習醫生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。
三、分級護理制度
--------(綜合醫院分級護理指導原則(試行))
第一章
總則
第一條
為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。
第二條
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。
分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
第三條
本指導原則適用于各級綜合醫院。?？漆t院、中醫醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。
第四條
醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。
第五條
醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。
第六條
各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫療安全。
第二章分級護理原則
第七條
確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。
第八條
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
(一)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者;
(二)重癥監護患者;
(三)各種復雜或者大手術后的患者;
(四)嚴重創傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者;
(六)實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者;
(七)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。
第九條
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
(一)病情趨向穩定的重癥患者;
(二)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
第十條
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
(一)病情穩定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
(一)生活完全自理且病情穩定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復期的患者。
第三章分級護理要點
第十二條
護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;
(三)根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十三條
對特級護理患者的護理包括以下要點：
(一)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征;
(二)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(三)根據醫囑，準確測量出入量;
(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實施床旁交接班。
第十四條
對一級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十五條
對二級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十六條
對三級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十七條
護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。
第四章質量管理
第十八條
醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。
第十九條
醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。
第二十條
醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。
第二十一條
省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。
第五章附則
第二十二條
本指導原則自20**年7月1日施行。
四、疑難病例討論制度
1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。
2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫師提交全病室醫生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關專科進行聯合討論。
3.討論時由主管醫師或實習醫師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫師充分發言，科主任總結。
4.記錄要求：
(1)記錄格式為：
討論時間：*年*月*日
主持人：
出席人員：
患者姓名：
性別：
年齡：
負責住院醫師：
負責主治醫師：
討論目的：明確診斷、提出治療方案。
依次記錄發言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。
總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。
(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。
五、死亡病例討論制度
1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。
2.一般應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。
3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。
4.死亡病例由主管醫師及實習醫師準備資料、報告病歷并規范記錄。
5.記錄要求：
(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日
死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。
入院診斷、死亡診斷、死亡時間。
負責住院醫師、主治醫師。
主持人姓名、職務、職稱。
參加人員姓名、職務、職稱。
依次記錄發言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。
死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。
(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。
六、危重病人搶救報告制度
(一)危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。
(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。
(三)醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。
(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫務科存檔備案。
(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。
七、會診制度
(一)院內會診：
1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。
2.會診應由經治醫師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫生由科主任或相應專業最高職稱醫師擔任，值班時間可由主治醫師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫師陪同會診。
3.全院大會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。
(二)院外會診：
1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經醫務科同意并聯系。
(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。
(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫務科寄發有關單位，確定會診時間。
2.由申請科室負責接待會診醫師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫師陪同，會診由申請科室主任主持。
3.未經醫務科同意,主管院長批準，醫師不得擅自邀請外院醫師會診。
4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫師會診時，主管醫師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。
5.邀請會診的科室需向醫務科提供擬會診患者的資料，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫務科向會診醫療機構發出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。
6.有下列情況之一的，醫師不得提出會診邀請：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。
(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的。
(3)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。
(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。
(三)外出會診：
1.未經醫務科批準，醫師不得擅自外出會診。
2.醫務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。
3.有下列情形之一的，醫務科不得派出醫師外出會診：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。
(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。
(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。
(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。
4.醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。
(四)關于會診的注意事項：
1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。
2.會診醫生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。
3.疑難、危重、預后不良或有醫療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。
4.?？萍膊≡瓌t上?？浦委?，必要時轉入專科治療。
八、手術分級制度
(一)手術分級管理：
1.低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、?？乒ぷ魑迥?、醫士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。
2.高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。
3.主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術。
4.正、副主任醫師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫師進行三、四類手術。
(二)手術審批：
1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫師以上職稱醫師審批簽字。
2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。
3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。
4.術前未完成檢查及手術審批手續不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。
5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
6.凡病員合并內科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
手術分類:
1.一類手術：普通常規中、小手術。
2.二類手術：中度難度較大的手術。
3.三類手術：難度比較大的手術。
4.四類手術：重大手術、新開展的手術。
九、術前討論制度
1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。
2.由科主任或專業組負責人主持，副主任醫師、主治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。
3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發生的意外及并發癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。
4.討論情況由經管住院醫師記錄于病程錄中。
5.小型和急診手術作術前小結即可。
十、查對制度
(一)臨床科室
1.開醫囑、處方或進行治療時。
2.執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
(二)手術室
1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。
(三)藥房
1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
(四)血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。
2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
(五)檢驗科
1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。
3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結果。
5.發報告時，查對科別、病房。
(六)放射科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。
3.發報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。
(七)供應室
1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。
3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3.發報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。
十一、病歷書寫規范與管理制度
(一)一般要求：
1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2.按規定格式書寫。
3.書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。
4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫學術語。
5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。
6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。
7.每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。
8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。
9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成時間的要求：
1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。
2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。
3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。
4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。
(三)具體要求：
1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址、發病日期等項目填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。
4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。
7.門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫師書寫并簽名。
2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄。新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫師應審查修正并簽名。
4.再次入院者應寫再次入院病歷。
5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。
6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結;新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內須有上級醫生查房記錄。
7.科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫師填寫會診記錄并簽名。
8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。
9.凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，記入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責記入病程記錄。
10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。
12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。
13.病人入院時，主管醫生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯系電話并記錄于病歷中。
14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫保病人一式三份，主治醫師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作時間及節假日，各科應安排值班醫師和二線值班醫師。
(二)各科各班醫師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。
(三)值班醫師應按規定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。
(四)值班醫生負責各項臨時醫療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。
(五)值班醫師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。
(六)值班醫師遇有疑難問題，應及時請示上級醫師處理。
(七)值班時間內不得閱讀非專業書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。
(八)夜間值班醫師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。
(九)交班時，值班醫師應將病人情況，重點向主治醫師和主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病人及尚待處理的工作。
十三、醫療技術準入制度
隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內醫療新技術、新業務準入管理，醫務科以醫院總體新技術、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了醫療新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫療新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。
一、醫療新技術、新業務的認定
凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫療新手段被認定為醫療新技術、新業務。
二、醫療新技術、新業務準入的必備條件
1、擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。
2、擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。
3、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。
4、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。
5、擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。
6、擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。
三、醫療新技術、新業務分級
按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。
1、國家級：具有國際水平，在國內醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫部醫療新手段。
2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療醫療新手段。
3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療醫療新手段。
四、醫療新技術、新業務準入管理小組職責
1、根據國家相關的法律法規和各項規章制度，制定醫療新技術、新業務準入管理的規章制度。
2、對擬開展的醫療新技術、新業務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。
3、負責監督及檢查醫療新技術、新業務項目的實施情況，發現問題及時糾正，對項目實施過程中發生的重大問題有權做出相應處理。
五、醫療新技術、新業務項目申請人職責
1、認真填寫醫療新技術、新業務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。
2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規程，制定實施計劃和培訓計劃。
3、認真執行醫院的各項規章制度。實施醫療新技術、新業務時，應認真履行告之義務，嚴格執行患者簽字制度。
4、嚴格執行醫療新技術、新業務的質量標準，對新項目的技術要求、環節與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發生，如發生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。
5、主動接受醫療新技術新業務準入管理領導小組，主管部門和醫務科的檢查、評估和驗收工作。
6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫療新技術、新業務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。
7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫務科存檔備案。
8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。
六、醫療新技術、新業務申報及準入流程
1、申報醫療新技術、新業務的醫療人員應認真填寫《醫療新技術、新業務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫務科審閱。
2、醫療新技術、新業務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。
3、擬開展的醫療新技術、新業務項目經院領導和有關部門審批后，由醫療保險辦公室上報古藺縣醫保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業務的來源、是否符合國家的各項法律法規、目前在國內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。
4、醫療新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。
5、醫療新技術、新業務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6、醫療部應定期對醫療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。
7、對醫療新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。
8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫務科存檔備案。
9、新技術、新業務在臨床應用后，醫務科應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。
第8篇 醫療質量安全管理制度持續改進制度
1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題,科室必須把醫療質量放在首位,質量管理是不斷完善、持續改進的過程,要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系,即建立科室質量管理組織,職責明確,配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長,副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長,科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責,并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際,建立切實可行的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作,能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括:建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋,加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度,嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括:首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育,牢固樹立質量和安全意識,提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力,嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄,并由質量管理組織形成報告,定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量,將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度,形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理,要用診療常規指導對患者診療工作,逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統,及時發現缺陷,用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系,逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第9篇 衛生院醫療質量安全事件報告制度
為保證醫療安全，提高醫療服務質量，減免各類醫療糾紛，根據衛生部《醫療質量安全事件報告暫行規定》精神，結合我院實際情況，規定如下：
一、報告要求
（一）醫務人員在醫療活動中發生或發現醫療質量安全事件時，應立即報告科主任?？浦魅握{查、核實后立即報告衛生院醫政科。
（二）醫政科將有關情況如實匯報院長和分管院長，經院長批示后醫政科在規定時限內向有關衛生行政部門報告。
醫療質量安全事件的報告時限如下：
1、一般醫療質量安全事件：自事件發現之日起15日內，上報有關信息。
2、重大醫療質量安全事件：自事件發現之時起12小時內，上報有關信息。
3、特大醫療質量安全事件：自事件發現之時起2小時內，上報有關信息。
（三）醫療質量安全事件實行逢疑必報的原則，通過以下途徑獲知可能為醫療質量安全事件時，應當按照本制度報告：
1、日常管理中發現醫療質量安全事件的；
2、患者以醫療損害為由直接向法院起訴的；
3、患者申請醫療事故技術鑒定或者其他法定鑒定的；
4、患者以醫療損害為由申請人民調解或其他第三方調解的；
5、患者投訴醫療損害或其他提示存在醫療質量安全事件的情況。
（四）醫政科完成初次報告、核對后，應當根據事件處置和發展情況，及時補充、修正相關內容。
二、事件調查處理
（一）發生醫療質量安全事件或者疑似醫療質量安全事件時，醫政科應積極配合科主任組織力量維護正常工作秩序，封存有關病歷資料及相關物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作，避免、減少醫療質量安全事件可能引起的不良后果。
（二）醫政科積極配合科主任做好事件調查處理工作，認真查找事件的性質、原因，制定并落實有針對性的改進措施。
三、監督管理
（一）醫務人員瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質量安全事件信息或對醫療質量安全事件處置不力，并造成嚴重后果的，經衛生院質量管理領導組討論后予以相應處罰。
（二）質量管理領導組針對醫療質量安全事件查找在醫療質量安全管理上存在的漏洞和薄弱環節，切實加以改進，并按照規定向有關衛生行政部門報告改進情況。
四、附則
（一）醫療質量安全事件是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件。
（二）根據對患者人身造成的損害程度及損害人數，醫療質量安全事件分為三級：
1、一般醫療質量安全事件：造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果。
2、重大醫療質量安全事件：
（1）造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；
（2）造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。
3、特大醫療質量安全事件：造成3人以上死亡或重度殘疾。
（三）對于涉及醫療事故爭議的醫療質量安全事件，應當按照《醫療事故處理條例》的相關規定處理。
（四）本制度所稱醫療質量安全事件不包括藥品不良反應及預防接種異常反應事件。有關藥品不良反應及預防接種異常反應事件報告，按照相關規定執行。
第10篇 醫療質量與安全管理規章制度匯編
醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢，進一步推動醫療質量穩步提升，特此制定我院全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。
二、目標：
1、逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理，使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理，促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階，各項事業發展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監督考核體系
醫院設立醫院質量與安全管理委員會，形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。
（一）醫院質量與安全管理委員會
主任：謝建軍
副主任：劉志龍、張紅忠、李敏
委員：各職能部門負責人，各臨床科室主任、護士長，各醫技科室負責人。
辦公室設在質控部，負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫療護理質量。
4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
（二）醫療質量控制檢查組
組 長：陳松
副組長：王岳屏（負責醫務管理組）
姚晉林（負責醫技護理組）
周吉文（負責信息、非臨床保障組）
成 員：招 艷（負責合理用藥及處方點評等工作）
方輝軍（負責醫保管理檢查指導）
張曉娥（負責臨床安全合理用血檢查指導）
曹志星（負責考勤、職稱聘任等工作）
吳 瑾（負責醫德醫風、滿意度檢查指導）
李翠萍（負責錯漏收費、欠費等檢查指導）
吳建農（負責臨床醫技科室的具體檢查指導）
周 瑩（負責依法執業、不良事件檢查匯總）
李 娟（負責全院護理的具體檢查指導）
付 敏（負責院內感染的具體檢查指導）
武海波（負責傳染病的具體管理檢查指導）
王 曦（負責病案質量、統計等管理檢查指導）
李 春（負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實）
藍穗新（負責醫療糾紛事件調查處理）
崔 瞻（負責各種物資、器材的供應）
陳耿聰（負責水、電、氣等的后勤保障）
劉 玲（負責三甲評審條目檢查指導）
醫療質量控制檢查組職責
1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則，并認真落實執行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題，協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環節質量，提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果，以便與獎金掛鉤。
（三）科室醫療質量控制小組
組長：科主任
副組長：科護士長
成員：質控員、質控員助理
科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：
（1）各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。
（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。
（4）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程：
１、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南（guideline），制定我院常見疾病的診療指南，全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。
２、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
３、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
病歷書寫制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全（不良）事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
４、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
５、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
６、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范，要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所，重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。
７、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制
（一）規范并堅持醫院工作例會制度
１、定期參加院辦公會，各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作，以溝通和處理一些臨時事務，院領導總結并安排部署下一月工作。
２、定期參加院周會，公布上月醫療質量和醫療安全情況，提出整改措施。
３、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會，藥事管理委員會，各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
４、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。
（二）分管院長醫療質量查房制度：一次/周；可以與行政查房合并。
查房內容：1、病例或病歷抽查； 2、現場抽查或考察； 3、文件，記錄檢查；4、典型調查；5、臨床醫療質量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人診療質量；具體程序是：（1）住院醫師報告病歷；（2）主治醫師分析病歷；（3）提問、檢查和答辯；（4）由科主任作小結；
第二步：科主任、護士長匯報工作。具體內容是：（1）本月工作任務完成情況；（2）質量管理工作情況和存在的問題；（3）對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步：各職能部門（醫教、護理、后勤等）對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步：綜合評價：評價總體質量管理情況，指出問題，提出整改要求。各職能科室做好記錄。
（三）醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導：一次/周，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風，病歷質量（具體見附則）。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
（四）全院業務學習及培訓：每月1-2次，由科教部和護理部共同組織。
（五）醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
（六）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（七）職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
（八）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。
各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準，實行定期、不定期檢查，累計記分，每月統計一次，會議通報，每季度綜合統計考評一次，考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差，及時兌現。同時記入個人技術檔案，與年度考核、先進選舉等掛鉤，實行醫療質量單項否決。
第11篇 醫療質量安全管理委員會工作制度職責
一、工作制度
1)醫療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作,負責完成醫院醫療質量管理,對醫院醫療質量進行綜合評估,對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。
2)醫療質量管理與安全委員會每季度開會一次,討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題,達到持續改進的目的。
3)負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4)組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。
5)組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
6)對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
7)參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
8)醫療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習,提高醫療業務水平,要熟悉和了解各種質量指標,以及具體的考核標準。
9)每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。
10)醫療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1)負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。
2)負責制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。
3)負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案,對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。
4)審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5)制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。
6)負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。
7)負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識,開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8)負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識,開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。
9)定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價,并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節,使質量水平不斷提高。
第12篇 某婦產科醫療質量與安全管理制度
為了提高婦產科醫療質量管理水平,落實院科兩級質量管理制度,維護患者利益,保障醫療安全,促進質量持續改進,特制訂本制度,實行計分制管理。
一、職責分工
1、 主任負責科室全面工作。對科室行政、醫療、教學、護理等各方面進行統一管理及協調,領導科室質量管理小組及負責科室業務規劃與發展。
2、 護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理,協助科室新技術、新業務的開發應用及科室行政管理。
3、 質控小組每周不定期檢查全科各種醫療文件、技術操作及其他各項診療活動中執行技術規范的情況,并有權作出違規記錄及處罰。
二、醫療管理
用藥,盡量減少病人醫療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。
三、醫德醫風
1、加強醫德、醫風建設,改善服務態度,提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切,不準推諉病人。如遇錯收病人,應主動與其他科室協調好后方可轉診。
2、不準收受病人的紅包、禮物;索要紅包、禮物引起投訴的,按醫院的有關規定處罰。拒收紅包者,按拒收額度和醫院規定給予經濟獎勵。
3、加強“反商業賄賂法”的學習,鞏固對醫藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫藥代表進科室,不準與醫藥代表非法接觸。
4、對病人提出的問題要及時給予解答,提倡文明用語。
