第1篇 醫療安全保證和預警制度
一、目的
增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識，強化醫療安全監控機制，防止醫療缺陷的發生。
二、適用范圍
本制度所涉名詞“醫療安全”非特指患者就診和治療的過程，它涵蓋了包括后勤服務、窗口服務及行政管理等在內的醫院所有工作的安全運行。全院任何崗位對醫療安全均負有直接或間接責任，均接受本制度的約束。各崗由于“不作為”或“作為不規范”而發生的任何可能導致醫療事故出現的事件，無論患者及家屬有無投訴，都在醫療安全預警范圍之內。
三、管理原則
1、明確各級人員醫療安全責任。
2、強化醫療安全相關機制的有效運行，如教育培訓機制、分配獎懲機制等。
3、建立醫療安全考核評價及預警分級體系
4、建立完善責任追究制度。
四、醫療安全責任劃分
醫療安全管理是醫院質量管理內容之一，醫療安全管理適用質量管理的層級式管理體系及責任劃分。
五、醫療安全教育
醫療安全教育是質量管理和質量教育的重要內容，其目的是從思想認識、職業道德、應變能力以及心理狀態和技能幾方面提高員工素質，排除主觀障礙。醫療安全教育應包括如下內容：
1.醫療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的風險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)提高辨識和排除不安全因素的自覺性和主動性。
3.職業道德教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識和管理制度、操作規范等的教育培訓：
醫療安全教育是質量教育的重要內容，同時完善的質量管理又是保障醫療安全的有力手段。質量管理知識的教育主要內容是醫療服務質量、安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等；管理制度和操作規范是各崗日常工作必須遵循的，必須做到心中有。
5.業務知識的教育和培訓：應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。
六、醫療安全狀況的評價和預警分級
保證醫療安全的關鍵在于及時準確識別醫療不安全事件，并隨時糾正之。一般地說，醫療不安全事件均隱藏在日常的醫療缺陷之中，其發生具有一定的隨機性的特點，管理上必須把握時時處處提高警惕的原則。另外，醫療不安全事件在某些特殊部位、環節、時點以及病患上可能更容易發生，因此管理上還應強調強調重點病人、重點部位、重點環節和重點時間點上的重點防范。
根據日常工作中工作人員常見工作疏誤的性質、程度及后果，將醫療安全預警項目分為3級。
（一）一級醫療安全預警項目
一級醫療安全預警項目指違反各項規范要求，但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
⑴門急診醫師未按時書寫門診或急診病歷。
⑵未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。
⑶未在規定時間內完成住院志，首次病程記錄、日常病程記錄或其它記錄。
⑷決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。
⑸意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務處或總值班。
⑹大、中型手術未進行術前討論。
⑺未及時簽訂醫院規定的各種知情同意文書。
⑻造成病歷等資料丟失或損壞。
2、紀律
⑴工作人員擅自離崗
⑵對于疑難危重患者，會診醫師和輔助檢查科室醫（技）師在接到會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。
⑶醫務（各崗）人員在為患者服務（發藥、診治、收費等）過程中聊天，打手機。
⑷門急診護士未及時將門急診危重患者轉送至急診科、病區。
⑸首次開展的新手術、新療法、新技術，未按《新技術、新項目審批、備案制度》相關規定執行而擅自實施。
⑹違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。
⑺將院內討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者及其家屬透露。
⑻不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。
⑼違反醫療保險有關規定。
⑽出現醫德醫風問題。
3、診療規范
⑴門急診醫師對于3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。
⑵危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。
⑶會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。
⑷門急診醫務人員對危重患者未實施首診負責制。
⑸門急診醫師未見患者即開具“住院準許證”或病房醫師不看患者即開醫囑。
⑹三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
⑺病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診。
⑻對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
⑼需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。
⑽臨床醫師遲報、漏報傳染病，或發現傳染病、疑似傳染病時，未就地隔離，按規定消毒或轉入傳染科、隔離病室。
第2篇 醫院醫療安全制度
1.醫院建立健全醫療安全管理機構,各科室行使相應管理職權。
2.醫院醫療安全管理組織主要有:醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等,醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理,做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀,提供警示作用的醫療安全信息。
3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的執行情況,并經常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品,建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內,要專人負責,并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備,如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器,由專人保管,并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常,下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。
第3篇 病理科醫療廢物安全管理制度
分類收集工作制度
1. 根據醫療廢物的類別，將醫療廢物分置于符合《醫療廢物專用包裝物、容器的標準和警示標識的規定》的包裝物或者容器內。
2. 在盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝物或者容器進行認真檢查，確保無破損、滲漏和其它缺陷。
3. 對感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學性廢物不能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。
4. 廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關廢物的管理，在醫務部、醫院感染管理辦公室指導下，依照有關法律、法規和國家有關規定、標準執行。
5. 化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑的處置同（4）。
6. 批量的含汞體溫計、血壓計等醫療器具報廢時，處置同（4）。
7. 隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產生的具有傳染性的標本及排泄物，應當按照國家規定嚴格消毒，達到國家規定的排放標準后，方可排入污水處理系統。
8. 隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。
9. 放入包裝物或者容器內的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。
醫療廢物產生地工作制度
1. 科室應當設立固定的醫療廢物暫時存放或交接地點，醫療廢物分類收集方法的示意圖及文字說明（附2）。
2. 嚴格區分一般廢棄物、生活垃圾（黑色塑料袋）、醫用固體廢棄物（黃色塑料袋）及醫用銳利廢棄物（防水、耐刺堅固容器），分別放置，嚴格管理。
3. 盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當使用有效的封口方式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴密。
4. 包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝。
5. 盛裝醫療廢物的每個包裝物、容器外表面應當有警示標識，在每個包裝物、容器上應當系中文標簽，中文標簽的內容應當包括：醫療廢物產生單位、產生日期、類別及需要的特別說明等。
6. 醫療廢物運出后，及時對暫存地點及工具進行清潔和消毒。
7. 禁止在非收集、非暫存地點傾倒、堆放醫療廢物，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。
醫療廢物對外交接、登記制度
1.依照危險廢物轉移聯單制度填寫和保存轉移聯單。
2.對醫療廢物進行登記（包括醫療廢物的來源、種類、重量或者數量、交接時間、最終去向及經辦人簽名），??? 登記資料保存3年。
3.對交接醫療廢物過程中出現的問題及時向主管領導匯報，以求盡快解決。
病理科危險化學品和生物安全管理制度
病理科應嚴格執行《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國職業病防治法》、《危險化學品安全管理條例》、《實驗室生物安全通用要求》和《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》等規定，做好危險化學品和生物安全管理
1.有定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規定許可的范圍
2.病理科工作中產生的廢棄二甲苯、甲醛等液體，必須統一回收，嚴禁隨意傾倒入下水道
3.未固定病理標本取材應在p2級實驗室中進行，嚴格區分污染區、非污染區，應有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備
4.有完善的易燃品、劇毒化學品的登記和管理規范
5.病理科工作人員應有接觸有害品職務補貼，并定期做職業病體檢
第4篇 醫療質量安全事件審評制度
為保證醫療安全，提高醫療服務質量，進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險的防范意識，強化醫療安全的監控機制，更有效的防止醫療質量安全事件的發生，制定本制度。
一、全院職工，尤其是醫務人員，在實施診斷、治療和其他服務的過程中，由于診療過錯、醫藥產品缺陷等原因，造成患者死亡、殘疾、器官組織損傷導致功能障礙等明顯人身損害的事件,無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫療質量安全事件的審評范圍。
二、醫療質量安全要遵守“以病人為中心”的服務宗旨，以強化醫療質量管理為主要內容，以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩，以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段，以及時消除醫療安全隱患并警示責任人和責任科室，限期整改從而確保醫療安全為目的。
三、醫療質量安全事件審評工作由醫務科牽頭，醫院各職能部門、各臨床科室密切配合，各負其責，全面抓好落實。
1、針對醫療質量安全事件本身開展審評工作。對于屬于一般醫療質量安全事件如造成2人以下輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙或其他人身損害后果的，醫務科組織相關科室在3日內組織審評。屬于重大醫療質量安全事件如造成2人以下死亡或中度以上殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙；造成3人以上中度以下殘疾、器官組織損傷或其他人身損害后果。或特大醫療質量安全事件造成3人以上死亡或重度殘疾。醫務科應立即組織相關科室開展審評。通過詳細調查的形式，分析醫療安全事件產生的原因，存在的漏洞和薄弱環節，提出防范建議形成書面審評意見，下達整改通知書及處理意見。
2、圍繞事件本身，召開全院或相關科室會議，開展自查自糾，深挖醫療安全隱患，排查醫療不安全因素進行全面改進。
3、根據醫療質量安全事件等級，參考情節輕重、本人態度和一貫表現，確定處罰力度，可為通報、警告、學崗、辭退等處理。并報醫療質量安全考核委員會與績效考核掛鉤。構成醫療事故的按我院醫療事故處理辦法執行。
四、由醫務科牽頭、績效考核辦負責對整改情況進行反饋和監督。
二〇一一年五月十二日
第5篇 醫療安全預警制度范本
一、總 則
(一)目的
為了進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識,強化醫療安全的監控機制,提高醫療質量,保障醫療安全,增強主動服務意識,提高服務質量,更有效的防止醫療缺陷、差錯、事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛;盡量滿足就醫患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值,促進全程優質服務,結合本院實際,特制定本制度。
(二)醫療安全預警范圍
全院職工,尤其是醫務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于“作為不規范”或“不作為”而發生的任何有可能導致醫療差錯、事故出現的醫療實踐,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫療安全預警范圍。
(三)原則
醫療活動要遵循“以病人為中心”的服務宗旨,以強化醫療質量管理為主要內容,以醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規為準繩,以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除安全隱患,警示責任人,以達到確保醫療安全為目。
(四)要求
醫療安全預警工作分級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室,各司其職、各負其責,全面抓好落實。
二、醫療安全預警分級
根據診療過程中責任人實際造成的影響,醫療安全的缺陷性質、程度及后果,將醫療安全預警項目分為三級。除以下情況外,應酌情根據總原則對事件進行分級。
(一)一級醫療安全預警項目
一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
(1)門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。
(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規定時間內完成住院志、入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄;未及時簽定各種重要的醫患協議書等,影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容。
(4)凡決定轉出的病人,經治醫師未書寫轉科、轉院紀錄。
(5)意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或總值班。
(6)手術未進行術前討論。
(7)未及時查房,連續兩次以上,病人有投訴,但未發生醫療缺陷后果(以下簡稱后果)。
(8)造成病歷等資料損壞或丟失。
(9)在診療過程中,有一定缺陷,但無后果。
(10)各種醫療操作不當或不成功,病人投訴但無后果。
(11)其他:未引起后果,但有病人投訴的診療行為。
2.紀律
(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重病人,會診醫師和輔助檢查科室醫(技)師在接到急會診邀請后,未在10分鐘內到達現場診查患者。
(3)醫務人員在為患者診治、發藥等服務過程中聊天、打手機。
(4)門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉送至急診科或病區。
(5)首次開展的新手術、新療法、新技術,未通過專家委員會討論并經醫務科批準而擅自實施。
(6)違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
(8)不負責任地解釋其他醫務人員的工作,造成患者或家屬誤解。
(9)違反醫療保險的有關規定。
(10)出現醫德醫風問題。
3、診療規范
(1)門、急診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師會診。
(2)危重患者到達急診科后,未在3分鐘內開始搶救。
(3)會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。
(4)門、急診醫務人員對危重患者未實施首診負責負責制。
(5)門、急診醫師未見患者即開具《入院證》或病房醫師未診查患者即開醫囑。
(6)三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫師會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
(9)需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚,導致延緩執行。
(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
(11)臨床醫師遲報、漏報傳染病,或發現傳染病、或疑似傳染病,未就地隔離,未按規定消毒或轉院。
(12)擇期手術未在術前上報醫務科。
(13)麻醉師在術前及術后患者返回病房的24小時內未診查患者。
(14)手術醫師在術后未及時診查患者,手術3日內無上級醫師查房記錄。
(15)錯發、漏發藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
(16)因醫務人員導致擇期手術術前準備不充分,延誤手術進行。
(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。
(18)護士未正確執行醫囑。
(19)采集體液標本時,采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。
(20)處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術后觀察患者不細致,未能及時發現出血,異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許轉科,轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
4.醫療保障
(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現賬物不符或過期藥品、材料。
(2)設備、器材出現故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
(3)醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維護,導致結果失真。
(4)醫技科室疏于查對,弄錯標本、項目或部位。
(5)血、尿、糞等檢查標本遺失。
(6)特殊檢驗標本、病理標本的保(留)存時間短于規定時間。
(7)檢查結果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查;發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
(8)藥劑科未及時發現處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
(9)調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
(10)調配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
(11)營養餐有異物。
(12)造成患者投訴的醫療收費錯誤。
(13)計算機網絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫療安全預警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文件,或超過6小時未補記搶救記錄,可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴。
2、非特殊、疑難病人,未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補充治療方案,延誤治療而造成病人投訴。
3、三級查房不及時,特別是上級醫師查房不及時,造成病人投訴。
4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故,但有一定過失或差錯。
5、一年內被兩次一級醫療安全預警。
6.因發生一級醫療安全預警而引起患者投訴。
7.由于責任人的原因過失造成非事故性醫療缺陷,經協商、調解或判決,給醫院造成經濟損失,金額低于2000元人民幣。
(三)三級醫療安全預警
1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故。
2、由于各種“不作為”因素或各種醫療事件釀成醫療糾紛,雖未認定醫療事故,但責任人過失嚴重,影響惡劣,造成醫院聲譽的損害。
3、由于責任人的過失,造成醫療缺陷,經調解后給病人的經濟補償金額高于2000元人民幣。
4、一年內兩次被二級醫療安全預警。
5、嚴重醫德醫風事件,被新聞媒體曝光,造成醫院聲譽的毀損。
三、醫療安全預警程序
(一)立案
1、自查立案:各科室和部門均有權利和義務在日常工作中檢查,發現醫療安全預警項目內容,并交由相關部門處理。
2、接受投訴立案:凡發生醫療糾紛投訴的科室,24小時內由醫務科立案,調閱病歷,下達《醫療糾紛投訴通知單》。
(二)處置
1、在調查取證及醫院有關人員討論后,根據情節輕重及責任大小,分別給予不同級別的醫療安全預警。
2、自查立案的,立即下達《醫療缺陷限期整改通知書》。
3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內,由醫務科對責任人下達《醫療缺陷限期整改通知書》,并與責任人簽定《限期整改醫療缺陷協議書》存檔。
4、可能構成醫療事故的,按照《醫療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
5、被二、三級醫療安全預警的責任人,必須在接到預警通知的當天到醫務科接受“預警”談話,根據談話后本人的表現,一周內給予處罰。
6、醫療安全預警處罰分為通報批評、建議取消評優資格、扣發月(季、年度)獎、降薪、技術職稱低聘、離崗待聘、追償經濟責任等。
7、經各級醫學會鑒定為醫療事故的,參照醫院相關文件進行處理。
(三)監督實施
職能部門應檢查監督責任部門(或人)對醫療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改,則由原預警級別升級加以處理,并加大督查力度,直至缺陷整改完畢。
四、處 罰
(一)處罰原則
1、根據警示級別,參考情節輕重,本人態度和一貫表現,確定處罰額度。
2、區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任,并給予相應的處罰。
3、對于受到醫療安全預警人、科室和部門,堅持以教育為主、處罰為輔的原則;對于及時發現安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(如全院通報表揚)和物質獎勵。
(二)處罰類別(見下表)
處罰人員一級預警二級預警三級預警
直接責任人1.扣發獎金50元。 2.書面檢討。1.扣發獎金100元。 2.全院通報。 3.負擔一定比例賠償金。 4.取消當年晉升資格。1.扣發當月獎金。 2. 全院通報。 3.負擔一定比例賠償金。 4.視情況處以記過、辭退。
間接責任人1.扣發獎金50元。 2.書面檢討。1.扣發獎金100元。 2.書面檢討。1.負擔一定比例賠償金。 2.取消當年晉升資格。
五、醫療安全預警制度的相關措施
(一)認真落實《醫患溝通制度》
1、住院醫師接診病人后,認真向病人介紹自己,同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發癥、預計醫療費用等情況告知病人,并記入病程記錄。
2、實施有創性檢查與治療(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術中、術后可能出現的并發癥、醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施,將談話內容記入病程記錄。
(二)認真落實高風險環節簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規定的“作為”義務,在診療環節中實施規范性簽字制度。如《手術知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷(造影)治療協議書》等等,這些協議書規定了向病人告知的內容,可能發生的并發癥及醫療意外,并要求患者或家屬(監護人)簽署相關同意書。
2、對上述高風險醫療環節,在尊重病人的知情權、同意權的同時,也要尊重病人的拒絕權。病人或家屬(監護人)明確表示不同意的手術及操作,原則上不做,以避免醫療糾紛;
3、醫務人員在對危重病人交接班環節中應履行簽字程序,書面交待。
4、醫學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。
(三)敏感時段查房制度
1、落實節假日主任查房制度
節假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質量控制中;主任節假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療,有利于對值班醫生的考核、監督與管理。
2、夜班、交接班、雙休日、法定節假日等敏感時段,必須堅持督查崗位責任制,使醫療工作始終處于警戒、應急狀態。
(四)綠色安全生命通道
1、建立以病區為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。
2、搶救病人過程中涉及的各醫技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作,追究責任。
(五)法律援助與醫患溝通
1、對醫患間發生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫療問題盡快通過法律咨詢,獲取法律服務。
2、必要時可請法律顧問介入處理醫療糾紛,使病人了解依法、理智地處理醫療糾紛的重要性,雙方平等交流、溝通,維護醫患雙方合法權益。
3、在醫療糾紛應訴案件中,重視法律顧問在訴訟程序中的作用,認真對待病人的訴訟請求,注意醫療文獻資料(病歷、錄像等)在舉證中的責任地位,用法律來維護醫院、醫師的合法權益。
4、注意病人的心理需求,醫患間相互溝通,是控制醫療糾紛投訴、防范醫療風險的重要環節。
5、注意醫患之間的情緒因素、行為因素、環境因素對醫療過程的影響,認真開展換位思考與角色置換的研究。
第6篇 醫療質量與安全管理委員會工作制度和職責
一、工作制度
1）醫療質量管理與安全委員會在分管院長和院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。
2）醫療質量管理與安全委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。
3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。
4）組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。
5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。
8）醫療質量管理與安全委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。
9）每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。
10）醫療質量管理與安全委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
二、職責
1）負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。
2）負責制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。
3）負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。
4）審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。
5）制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。
6）負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。
7）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定全院醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。
8）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。
9）定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。
第7篇 醫療垃圾處理廠安全生產管理制度
為了在醫療垃圾廠的實際運行中實現科學管理、規范作業、安全運行，從而提高效率、降低成本、有效防治二次污染，保護操作人員的身體健康，特制定本規定：
一、對本單位從事醫療廢物收集、運輸、處理工作的作業人員和管理人員，進行相關法律和專業技術、安全防護知識培訓，培訓后經考核合格后才能上崗。主要培訓內容為《醫療廢物管理條例》、《固體廢物污染環境防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《包頭市傳染病防治條例》、《醫療廢棄物集中處置技術規范》、場所消毒及個人防治知識。
二、給本單位從業人員配備必要的防護用品，并定期進行健康檢查。
三、對收運的醫療垃圾進行登記，內容包括醫療廢物的來源、數量、交接時間、收運人簽名等項目，該登記資料至少保存三年。
四、清運人員出車前須檢查車輛密封情況，防止泄漏。在每次清運完醫療垃圾后，要沖洗車輛，并進行徹底消毒。
五、清運醫療垃圾的車輛必須嚴格按照指定時間、指定路線行駛，不能隨意變動。
六、清運人員在接收醫療垃圾時，應檢查醫療垃圾是否按規定進行包裝、標識，對包裝破損、污染的醫療廢物應要求醫療機構重新包裝、標識，對拒不按規定進行包裝的醫療機構，有權拒絕運送。
七、焚燒爐作業人員作業時必須按規定著裝，穿全套防護服，并正確佩戴各種防護用品。
八、對進廠的醫療垃圾及時進行消毒滅菌，當日運送到廠的醫療垃圾當日處理，未處理完的醫療垃圾暫時存放時間最多不得24小時，防止病菌的滋生、傳播。
九、每日作業結束后，對整個作業區域進行噴灑消毒滅菌工作。作業人員應立即進行手清洗和消毒。
十、各種設備應每日進行檢查、清洗、潤滑，定期進行保養維護，確保設備正常運行。
十一、處置車間存在可燃易爆氣體，場內嚴禁吸煙。
十二、廠內必須設置醫療廢物處置隔離區的明顯標識，無關人員不得進入。
十三、做好廠內的防火、防盜工作。節假日廠內要安排值班人員，隨時解決存在的安全問題。
第8篇 醫療質量和安全管理小組管理制度及持續改進制度
1、 醫療質量是科室管理的核心內容和永恒的主題，科室必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入科室的各項工作。質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查。
2、 科室要建立健全的醫療質量保證體系，即建立科室質量管理組織，職責明確，配備兼職人員。負責質量管理工作。科主任為組長，副主任、護士長及血透室護理小組長為副組長，科室其他成員為管理組成員。
3、 各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應當具備相應的質量管理與分析技能。科室質量管理組織要根據醫院有關要求和科室醫療工作的實際，建立切實可行 的質量管理方案。醫療質量管理與持續改進是全面、系統的工作，能監督醫療、護理的日常質量管理及質量的危機管理。質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋，加強醫療質量關鍵環節、重要崗位的管理。
4、 健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療核心制度。核心制度包括：首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、醫患溝通制度、輸血制度等。對病歷質量的重點是加強運行病歷的實時監控和管理。
5、 加強科室人員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高科室人員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。科室人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
6、 質量管理工作有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施‘持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對員工的績效評價。
7、 建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度，形成醫療質量管理可追溯與質量危機預警管理的運行制度。
8、 加強基礎質量、環節質量、和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑規范診療行為。
9、 逐步建立不以處罰為目標的、針對質量管理持續改進為目標的不良事件報告系統，及時發現缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。
10、 逐步建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。
第9篇 某醫院醫療安全預警制度
醫院醫療安全預警制度
一、總則
(一)目的
為了進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險的防范意識,強化醫療安全的監控機制,更有效的防止醫療缺陷的發生,制定本制度。
(二)范圍
全院職工,尤其是醫務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于“作為不規范”或“不作為”而發生的任何有可能導致醫療事故出現的醫療實踐,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫療安全的預警范圍。
(三)原則
醫療安全與質量要遵守“以病人為中心”的服務宗旨,以強化醫療質量管理為主要內容,以醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規為準繩,以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除安全隱患并警世責任人從而確保醫療安全為目的。
(四)要求
醫療安全預警工作分級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室,應各司其職、各負其責,全面抓好落實。
二、醫院安全預警分級
根據在工作或醫療活動中責任人因失誤造成的醫療缺陷的性質、程度及后果,將醫療安全預警項目分為三級。
(一)一級醫療安全預警項目
一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規范要求,但是尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
(1)門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。
(2)為在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規定時間內完成住院志、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。
(4)凡決定轉出的病人,經治醫師未書寫轉科、轉院紀錄。
(5)意外死亡病歷未當天及時討論并上報醫務科或總值班。
(6)手術未進行術前討論。
(7)為及時鑒定醫院規定的各種醫患協議類文書。
(8)造成病歷等資料損失或丟失。
2.、紀律
(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重病人,會診意識和輔助檢查科室醫(技)師在接到急會診邀請后,未在10分鐘內到達現場診查患者。
(3)醫務人員在為患者診治、發藥過程中聊天、打手機。
(4)門、急診護士未及時將門急診危重病人轉送至急診科、病區。
(5)首次開展的新手術、新療法、新技術,未通過醫院專家委員會討論并經醫務科批準而擅自實施。
(6)違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
8)不負責任地解釋其他醫務人員的工作,造成患者或家屬誤解。
(9)違反醫療保險的有關規定。
(10)出現醫德醫風問題。
3、診療規范
(1)門、急診醫師對于經三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。
(2)危重病人到達急診科后,未在三分鐘內開始搶救。
(3)會診醫師未按規定書寫會診記錄或未請上級醫師復診。
(4)門、急診醫務人員對危重病人未實施首診負責制。
(5)門、急診醫師未見病人即開具住院證或病房醫師不看病人即開醫囑。
(6)三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫師會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內、科間、全院、院外會診。
(9)需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚,導致延緩執行。
(10)對病危病人未作床旁交接班或為將危、重病人的病情、處理事項記入交班紀錄。
(11)臨床醫師遲報、漏報傳染病,或發現傳染病或疑似傳染病時,未就地隔離、按規定消毒或轉入傳染科、隔離病房。
(12)擇期手術未在術前上報醫務科。
(13)麻醉師術前及術后未及時診查手術病人返回病房24小時內未診查病人。
(14)手術醫師在術后未及時診查手術病人。
(15)錯發、漏發藥物。
(16)醫務人員的原因導致擇期手術前準備不充分,延誤手術進行。
(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。
(18)護士未正確執行醫囑。
(19)采取體液標本時,采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取。
(20)處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)于右眼中工商、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術后病人觀察不細致,未能及時發現出血、異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許需要轉科,轉出科室未及時聯系轉入可是無正當理由拖延轉入。
4、醫療保障
(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換,出現帳物不符或過期藥品、材料。
(2)設備、器材出自按故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
(3)醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維護,導致結果失真。
(4)醫技科室疏于查對,弄錯標本或項目、部位。
(5)血、尿、糞等檢查遺失標本。
(6)特殊檢驗標本、病理標本的保留(存)時間短于規定時間。
(7)檢查結果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查;發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
(8)藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等。
(9)調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。
(10)調配中草藥不是用計量器具耳估計取藥。
(11)營養餐有異物。
(12)造成患者投訴的醫療收費錯誤。
(13)計算機網絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫療安全預警項目
1.因發生一級醫療安全預警而引起病人投訴。
2.一年內被兩次醫療安全預警。
3.由于責任人的過失造成非事故性醫療缺陷,經協商或調解或判決,給醫院造成的經濟損失,金額低于2
000元人民幣。
4.嚴重醫德醫風時間,被新聞媒體曝光,造成醫院聲譽的毀損。
三、醫療安全預警程序
(一)立案
1.自查立案:醫務科、護理部、臨床科室、門診辦及其大部門均有權利和義務在日常工作中檢查、發現醫療安全預警項目內容,并交相關部門處理。
2.接受投訴立案:院辦、黨辦、紀檢監察審計、醫務科、護理部等職能部門接到患者投訴,經核實確有醫療安全預警項目之一的,于接到投訴后24小時內立案。
(二)處置
1.自查立案的,立即下達醫療缺陷限期整改通知書》。
2.接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內下達《醫療事故爭議投訴通知單》和《醫療缺陷限期整改通知書》。
3.可能構成醫療事故的,按照醫療事故處理程序辦理。
4.被二、三級醫療安全警示的責任人,比席在接到警世通知后的48小時內到發出警示牌的部門接受談話,參與談話后本人的悔錯表現,10個工作日內給予處罰。
5.經各級醫學會鑒定為醫療事故者參照醫院相關文件進行處理。
四、處罰
(一)處罰原則
1.根據警示等級,參考情節輕重、本人態度和一貫表現,確定除法額度。
2.區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔責任,并給予相應處罰。
3.對于受到醫療安全警示的個人、科室和部門,堅持教育為主、處罰為輔的原則。對于及時發現安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(全院通報表揚)和物質獎勵(50100元)獎勵。
(二)處罰類別
處罰人員
一級警示
二級警示
三級警示
直接責任人
根據醫院相關規定進行扣罰,書面檢討。
根據醫院相關規定進行扣罰,全院通報:負擔一定比例的賠償金;取消當年晉升資格。
扣罰當月獎金;負擔一定比例的賠償金,全院通報;視具體情況處以記過、待崗、兩年內取消晉升資格等處罰。
責任人
根據醫院相關規定進行扣罰,書面檢討。
根據醫院相關規定進行扣罰,書面檢討。
第10篇 人民醫院醫療安全管理制度
人民醫院醫療安全管理制度
1．醫院建立健全醫療安全管理機構，各科室行使相應管理職權。
2．醫院醫療安全管理組織主要有：醫療質量管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、藥事委員會、安全委員會等，醫務部、護理部、共同負責醫療質量的日常監督管理，做好醫療安全管理工作。不定期的向醫院領導反饋醫院醫療安全的現狀，提供警示作用的醫療安全信息。
3.醫院檢驗室必須定期檢查安全制度的執行情況，并經常進行安全教育。
4.專人保管易燃、易爆和劇毒化學藥品，建立易燃、易爆、劇毒化學藥品的使用登記制度。
5.普通化學試劑庫設在檢驗科內，要專人負責，并建立試劑使用登記制度。
4.各種電器設備，如電爐、干燥箱、保溫箱等儀器，由專人保管，并建立儀器卡片。
6.上班時檢查科室有無異常，下班前關閉好門窗。有不安全現象應立即報告醫院負責人。
第11篇 x鄉村衛生院醫療安全管理制度
鄉村衛生院醫療安全管理制度
一、醫務人員應當具備良好的職業道德和醫療職業水平,發揚人道主義精神,履行防病治病,救死扶傷,保護人民健康的神圣職責。
二、遵守法律、法規,遵守技術操作規范。
三、對急危患者,應當采取緊急措施進行診治,不得拒絕急救處置。
四、對毒、麻、精神藥品嚴加管理,按制度用藥。
五、對醫療設備、電源、氧氣要定期檢查維修,嚴格按照規程操作。
六、消防設備定期檢查。
七、定期對職工進行安全教育。
八、各級各類醫務人員恪守職責,嚴防醫療事故發生。
第12篇 某區醫院醫療安全管理制度2
附屬醫院醫療安全管理制度(二)
一、醫療差錯、事故的登記、報告
1、醫院各科均設立醫療差錯、事故登記本,指派專人負責,登記發生的醫療差錯、事故的經過、原因及后果。
2、凡發生醫療差錯、事故或可能是醫療差錯、事故的事件,當事人應立即向科室負責人報告,所在科室應主動填寫差錯、事故登記表或醫療事故登記表,并及時向醫務科及醫院領導報告。科主任、護士長應及時組織科室人員分析原因,采取積極有效的措施進行補救,以減少損失,同時要做好解釋疏導工作,防止事態擴大。
3、重大差錯、事故發生后,醫務科及有關部門要認真調查事發的詳細經過,應及時完成調查經過(含討論),盡快做出準確的科字結論,由醫院依照有關規定進行處理,并及時報告當地衛生行政主管部門。
4、各科室要嚴格執行各項醫療規章制度,嚴格遵守醫療護理常規和各項技術操作規程,加強防范,杜絕隱患,有效地防止和避免重大差錯、事故的發生。
二、護理差錯、事故的登記、報告
1、各科室建立差錯、事故登記本,對所發生的差錯、事故應全部登記,根據情節和性質及時進行處理。
2、對發生的嚴重差錯、事故,應立即組織搶救或采取補救措施,盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。同時立即向護理部及分管院長報告,做好善后工作。
3、發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管,不得善自涂改、銷毀,并保留病人的標本,以備鑒定。
4、各科室每月組織分析討論會,并向護理部提交差錯、事故的報告。
5、凡實習人員發生的差錯事故均應由帶教人負責。
6、護理部應組織護理差錯事故鑒定小組,對全院護理差錯、事故進行鑒定。必須做到'三不放過'(未查明事故的原因不放過,有關人員不接受教訓不放過,未訂出改進措施不放過)。
三、醫療糾紛、事故的報告、處理
1、對有可能導致醫患矛盾激化的醫療事件,醫院應及時報告市衛生局。對可能引發惡性事件的,要及時向當地公安機關報告。
2、發生下述重大醫療過失行為之一的,醫院要在12小時內向市衛生局報告。
1)導致患者死亡或可能為二級以上的醫療事故;
2)導致3人以上人身受到損害、后果嚴重的醫療事件;
3)衛生部或本省衛生行政部門規定的其他情況。
3、妥善保管病歷資料
1)調查處理醫療事故或醫療糾紛的過程中,由專人保管有關病歷和資料。
2)按《醫療事故處理條例》規定,允許患者復印客觀性病歷資料。
3)對需封存的病歷應醫患雙方共同在場,封存的病歷應為原件,若患者的治療過程尚未終結,也可封存復印件并由醫院負責保管。
4)封存及啟封病歷時醫患雙方應共同在場,雙方當事人應具有完全民事行為能力,前者保證在場2人以上。
5)任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失病歷資料,違者按情節輕重予以嚴肅處理。
4、妥善保管現場實物
1)對疑似輸液、輸血、注射、藥物、器械等引起不良后果的,要對現場實物進行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、銷毀。
2)對封存物品進行檢驗時,檢驗機構由醫患雙方或受理醫療事故爭議處理的衛生行政部門指定。
5、妥善處理尸體
1)患者死亡后,家屬不按規定及時處理尸體且對患者死因有異議時,醫院應及時向死者家屬書面提出尸檢要求,家屬要有書面答復。為確保尸檢結果的可靠性和準確性,夏秋季不得超過24小時,春冬季不得超過48小時。
2)患者死亡2周后家屬不對尸體作處理的,醫院可提出處理申請,經當地衛生行政部門批準,公安機關備案,可按規定對尸體進行處理。
6、認真調查、處理
1)醫院對己發生的醫療糾紛、事故,本著實事求是的原則,組建調查小組進行調查取證,認真分析,寫出調查報告。情況調查清楚后,由院、科向家屬、單位作詳細說明,任何人不得隨意向其家屬及單位解釋,必須嚴格遵守保護性醫療措施。
2)處理原則:①堅持以事實為依據,法律為準繩的原則;②堅持國家利益和個人利益一致的原則;③維護醫患雙方權益的公正原則;④堅持'三不放過'原則;⑤堅持教育為主,處罰為輔的原則。
3)處理途徑:①醫患雙方協商解決;②衛生行政部門居間解決;③民事訴訟。
