第1篇 醫療安全不良事件的無責上報制度
醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。
一、? 目的
規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。
二、? 適用范圍
適用于院本部發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫療安全（不良）事件報告內容之列。
三、? 醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分
（一） 定義
醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。
（二） 等級劃分
醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：
ⅰ級事件（警告事件）-- 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件（不良后果事件）-- 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
ⅲ級事件（未造成后果事件）-- 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
ⅳ級事件（隱患事件）-- 由于及時發現錯誤，但未形成事實。
四、 醫療安全（不良）事件報告的原則：
（一） ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）以及我院《中山一院醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》執行。
（二） ⅲ、ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、? 自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
2、? 保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。
3、? 非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
4、? 公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。
五、 職責
（一）? 醫務人員和相關科室：
1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。
2、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。
（二）? 護理部：
1、指派專人負責收集有關護理的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質量控制科。
2、對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。
3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。
第2篇 醫療質量安全管理規章制度匯編
醫療質量是醫院發展之本,優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、形成可持續發展的態勢,進一步推動醫療質量穩步提升,特此制定我院全程醫療質量控制方案,以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。
一、目的
通過科學的質量管理,建立正常、嚴謹的工作秩序,確保醫療質量與安全,杜絕醫療事故的發生,促進醫院醫療技術水平、管理水平不斷發展。保障我院始終具有健康、穩定、可持續發展的勢態。
二、目標:
1、逐步推行全面質量管理,建立任務明確職責權限相互制約,協調與促進的質量保證體系,使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化,設施規范化,努力提高工作質量及效率。
2、通過全面質量管理,使我院醫療質量在未來力爭達到國家三級甲等醫院水平。
3、加強管理,促使我院管理上水平、環境和條件發生根本變化、醫療服務和質量躍上新臺階,各項事業發展駛入快車道。
三、 健全質量管理及四級質量監督考核體系
醫院設立醫院質量與安全管理委員會,形成院級質控、部門質控、科級質控、個人質控的四級質量監督及考核體系。
(一)醫院質量與安全管理委員會
主任:謝建軍
副主任:劉志龍、張紅忠、李敏
委員:各職能部門負責人,各臨床科室主任、護士長,各醫技科室負責人。
辦公室設在質控部,負責日常工作。
委員會職責
1、教育各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想,改進醫療作風,改善服務態度,增強質量意識。保證醫療安全,嚴防差錯事故。
2、審校醫院內醫療、護理方面的規章制度,并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質量情況,及時制定措施,不斷提高醫療護理質量。
4、對重大醫療、護理質量問題進行鑒定,對醫療護理質量中存在的問題,提出整改要求。
5、定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定。
6、對院內有關醫療管理的體制變動,質量標準的修定進行討論,提出建議,提交院長辦公會審議。
(二)醫療質量控制檢查組
組長:陳松
副組長:王岳屏(負責醫務管理組)
姚晉林(負責醫技護理組)
周吉文(負責信息、非臨床保障組)
成員:招艷(負責合理用藥及處方點評等工作)
方輝軍(負責醫保管理檢查指導)
張曉娥(負責臨床安全合理用血檢查指導)
曹志星(負責考勤、職稱聘任等工作)
吳瑾(負責醫德醫風、滿意度檢查指導)
李翠萍(負責錯漏收費、欠費等檢查指導)
吳建農(負責臨床醫技科室的具體檢查指導)
周瑩(負責依法執業、不良事件檢查匯總)
李娟(負責全院護理的具體檢查指導)
付敏(負責院內感染的具體檢查指導)
武海波(負責傳染病的具體管理檢查指導)
王曦(負責病案質量、統計等管理檢查指導)
李春(負責門診管理、投訴調查、便民措施等安排落實)
藍穗新(負責醫療糾紛事件調查處理)
崔瞻(負責各種物資、器材的供應)
陳耿聰(負責水、電、氣等的后勤保障)
劉玲(負責三甲評審條目檢查指導)
醫療質量控制檢查組職責
1、醫療質量控制檢查小組接受院長和醫療質量管理委員會的領導,對醫院全程醫療質量進行監控。
2、各小組成員詳細制定本部門切實可行的年度質量控制方案、實施細則,并認真落實執行。
3、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫療質量問題,協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
4、抽查各科室住院環節質量,提出干預措施并向主管院長或醫院醫療質量管理委員會匯報。
5、收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫療質量統計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見。
6、每月向醫院提出全程醫療質量量化考核結果,以便與獎金掛鉤。
(三)科室醫療質量控制小組
組長:科主任
副組長:科護士長
成員:質控員、質控員助理
科室醫療質量控制小組職責
科室是醫療質量管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下:
(1)各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長、科室質控員和其他相關人員3-5人組成。
(2)結合本專業特點及發展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施,責任落實到個人,與績效工資掛鉤。
(3)定期組織各級人員學習醫療、護理常規,強化質量意識。
(4)參加醫療質控辦公室的會議,反映問題。收集與本科室有關的問題,提出整改措施。
四、健全規章制度及各項操作規程:
1、組織各臨床學科參照國內外本學科進展及我省“三甲”醫院制定的常見疾病的診療指南(guideline),制定我院常見疾病的診療指南,全面啟動以診療指南為指導的規范化醫療活動。
2、嚴格執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度,認真履行各級各類人員崗位職責,嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
3、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查:
病歷書寫制度及規范
危急重癥搶救制度及首診責任制
三級醫師負責制及查房制度
術前討論及手術審批制度
手術安全核查及手術風險評估制度
手術分級管理制度
“危急值”報告制度
醫囑制度
會診制度
值班及交班制度
危重、疑難病例及死亡病例討論制度
醫療安全(不良)事件報告制度
傳染病登記及報告制度
臨床用血審核制度
查對制度等
4、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
5、健全醫院感染管理制度和傳染病管理,疫情登記報告制度,嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
6、特別警惕重點醫療場所、重點環節、重點病人群體的醫療安全規范,要采取督導檢查、落實制度等多種方式保障重點場所,重點環節和重點病人群醫療質量安全。抓好急診、手術、醫技與病歷質量的提高四個重要環節。
7、資產、后勤保障部門切實保證醫療物資特別是急救物品的供應及保障工作。
五、建立醫療質量提高、檢查、考核長效機制
(一)規范并堅持醫院工作例會制度
1、定期參加院辦公會,各職能部門總結、分析、匯報上月醫療質量和醫療安全工作,以溝通和處理一些臨時事務,院領導總結并安排部署下一月工作。
2、定期參加院周會,公布上月醫療質量和醫療安全情況,提出整改措施。
3、每季度召開一次院務會、醫療質量管理委員會,藥事管理委員會,各職能部門負責人匯報工作開展情況與存在問題。評價質量管理措施及效果分析,討論存在的問題,交流質量管理經驗,討論、制定整改計劃及措施。
4、各科室必須及時給職工傳達醫院各項會議精神。
(二)分管院長醫療質量查房制度:一次/周;可以與行政查房合并。
查房內容:1、病例或病歷抽查; 2、現場抽查或考察; 3、文件,記錄檢查;4、典型調查;5、臨床醫療質量
查房的程序(分四步):
第一步:先到病房看病人診療質量;具體程序是:(1)住院醫師報告病歷;(2)主治醫師分析病歷;(3)提問、檢查和答辯;(4)由科主任作小結;
第二步:科主任、護士長匯報工作。具體內容是:(1)本月工作任務完成情況;(2)質量管理工作情況和存在的問題;(3)對有關科室和院級領導的意見和要求。
第三步:各職能部門(醫教、護理、后勤等)對科室文件、記錄等相關內容檢查。
第四步:綜合評價:評價總體質量管理情況,指出問題,提出整改要求。各職能科室做好記錄。
(三)醫務部、科教部、質控部、護理部單獨或配合業務院長進行二級質量督導:一次/周,重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況,上級醫師查房指導能力,住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風,病歷質量(具體見附則)。以及病人對醫護人員、科室管理、后勤服務等方面的滿意度。
(四)全院業務學習及培訓:每月1-2次,由科教部和護理部共同組織。
(五)醫務部、科教部定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓,達到人人參與,人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
(六)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人,進行節假日前檢查,突擊性檢查及夜查房,督促檢查質量管理工作。
(七)職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計,定期分析評價。
(八)科室醫療質控小組每月自查自評,認真分析討論,確定應改進的事項及重點,制定改進措施,并每月向醫療質量控制檢查組或質控部上報科室當月的質控工作總結。
六、制訂醫療質量管理獎懲辦法,獎優罰劣。
各醫療質量控制檢查組詳細制定醫療質量檢查內容與考核標準,實行定期、不定期檢查,累計記分,每月統計一次,會議通報,每季度綜合統計考評一次,考核的結果與科室、個人的效益掛鉤、加大力度嚴格獎優罰差,及時兌現。同時記入個人技術檔案,與年度考核、先進選舉等掛鉤,實行醫療質量單項否決。
第3篇 醫療設備安全檢查制度范本
隨著醫療事業的發展,醫療儀器不斷增加,為了確保醫療儀器設備的安全使用,特制定醫療儀器設備安全檢查制度。
一、各科室對領用的貴重醫療儀器設備要嚴格執行“三定”原則,即:定人使用、定人保管、定期檢查和保養。
二、工程組人員按照崗位職責和分工,每月一次到科室檢查大型及貴重醫療儀器設備和執行“pm”計劃的同時,應對醫療儀器設備進行安全檢查,包括高壓電源、有無漏氣、漏鈷源、漏有害射線、機器本身有無異常情況等,發現問題及時處理,杜絕隱患。
三、每月一次對醫療儀器設備進行安全性檢查和用電安全檢查的同時,要對周圍環境的安全進行檢查。
第4篇 z醫療質量安全核心制度要點
醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用,醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》,醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
(一)定義
指患者的首位接診醫師(首診醫師)在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前,負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。
(二)基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。
3.首診醫師應當作好醫療記錄,保障醫療行為可追溯。
4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病,應告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應醫療機構就診。
二、三級查房制度
(一)定義
指患者住院期間,由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。
2.遵循下級醫師服從上級醫師,所有醫師服從科主任的工作原則。
3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。
4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次,中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范,尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。
三、會診制度
(一)定義
會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。
(二)基本要求
1.按會診范圍,會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。
2.按病情緊急程度,會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位,普通會診應當在會診發出后24小時內完成。
3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范,明確各類會診的具體流程。
4.原則上,會診請求人員應當陪同完成會診,會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構外會診,應當嚴格遵照國家有關規定執行。
四、分級護理制度
(一)定義
指醫護人員根據住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準,制定本機構分級護理制度。
2.原則上,護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫護人員應當根據患者病情和(或)自理能力變化動態調整護理級別。
4.患者護理級別應當明確標識。
五、值班和交接班制度
(一)定義
指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系,包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責并保證常態運行。
2.醫療機構實行醫院總值班制度,有條件的醫院可以在醫院總值班外,單獨設置醫療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經考核合格。
3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開,值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員,非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗,休息時應當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內容應當專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
(一)定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。
2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持,全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄,主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。
七、急危重患者搶救制度
(一)定義
指為控制病情、挽救生命,對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩定并有惡化傾向等。
2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制,確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制,確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救,由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執業范圍限制。
4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷,記錄時間應具體到分鐘,主持搶救的人員應當審核并簽字。
八、術前討論制度
(一)定義
指以降低手術風險、保障手術安全為目的,在患者手術實施前,醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外,所有住院患者手術必須實施術前討論,術者必須參加。
2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持,必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的,應當邀請相關科室參與討論,或事先完成相關學科的會診。
3.術前討論完成后,方可開具手術醫囑,簽署手術知情同意書。
4.術前討論的結論應當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
(一)定義
指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平,對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。
2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行,由科主任主持,必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。
3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析,并提出持續改進意見。
十、查對制度
(一)定義
指為防止醫療差錯,保障醫療安全,醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。
2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式,嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時,須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時,仍需口語化查對。
3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。
十一、手術安全核查制度
(一)定義
指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。
2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。
3.手術安全核查表應當納入病歷。
十二、手術分級管理制度
(一)定義
指為保障患者安全,按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手術風險性和難易程度不同,手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。
2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。
3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制,建立手術醫師技術檔案。
4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估,根據評估結果對手術權限進行動態調整。
十三、新技術和新項目準入制度
(一)定義
指為保障患者安全,對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程,所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應用。
4.新技術和新項目臨床應用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險,并制定相應預案。
5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍,并加強新技術和新項目質量控制工作。
6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度,對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。
7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。
十四、危急值報告制度
(一)定義
指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范,確保危急值信息準確,傳遞及時,信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。
2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
3.出現危急值時,出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前,應當雙人核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目,應當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的,醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果,并立即通知相關醫師。
6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
(一)定義
指為準確反映醫療活動全過程,實現醫療服務行為可追溯,維護醫患雙方合法權益,保障醫療質量和醫療安全,對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度,嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定,建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范,并明確病歷書寫的格式、內容和時限。
3.實施電子病歷的醫療機構,應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
4.醫療機構應當保障病歷資料安全,病歷內容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
(一)定義
指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限,并定期調整。
3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫,按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
(一)定義
指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估,以保障患者臨床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定,設立臨床用血管理委員會或工作組,制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節,并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。
3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定義
指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求,對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系,完善組織架構,明確管理部門,落實信息安全等級保護等有關要求。
2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制,制定應急預案。
4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。
5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度,使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。
6.醫療機構應當建立員工授權管理制度,明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時,應當立即采取補救措施,按照規定向有關部門報告。
第5篇 醫療安全警訊事件報告制度
為了堤高醫務人員風險意識，加強醫療安全管理，及時妥善處理安全隱患事件，保證醫院的安全運行，特制定此制度。一、醫療安全警訊事件是指即將發生或已經發生的對醫療安全有明顯危害的事件，包括：（一）可能引起 ...
?? 為了堤高醫務人員風險意識，加強醫療安全管理，及時妥善處理安全隱患事件，保證醫院的安全運行，特制定此制度。
一、醫療安全警訊事件是指即將發生或已經發生的對醫療安全有明顯危害的事件，包括：
（一）可能引起患者人身損害或者死亡的事件。
（二）可能引起患者額外經濟損失的事件。
（三）可能引發醫療糾紛的事件。
（四）可能給醫院帶來經濟損失的事件。
（五）可能給醫務人員帶來人身損害或經濟損失的事件。
（六）可能給醫院帶來信譽等各種無形損失的事件。
二、在日常醫療工作中，需報告的醫療安全警訊事件，具體如下：
（一）出現醫療意外。
（二）家屬對醫療過程堤出異議或有糾紛傾向。
（三）本院因術后并發癥需再次手術的。
（四）手術或有創操作中異物留置體內。
（五）手術、放療、石膏固定等有區域高度局限治療時部位錯誤。
（六）正常分娩母嬰意外傷害事件。
（七）越級、超權限開展有創診斷和治療。
（八）主要疾病誤診、漏診三天以上。
（九）對主要疾病診斷、治療有明顯影響的延誤事件。
（十）主診醫師擅自改變集體或科主任查房制訂的診療計劃或手術方式。
（十一）血型不合的輸血、溶血反應、輸入污染或過期血液。
（十二）出現中、重度藥物不良反應、輸液或輸血反應。
（十三）留置輸液導管致局部嚴重感染或敗血癥。
（十四）各項治療檢查時可能引起患者臟器功能中重度損害或死亡的并發癥。
（十五）各種操作失誤或意外致病人器官、組織計劃外損傷事件。
（十六）違反各種診療常規和技術操作規范，致院內感染、中毒等危害身體健康事件。
（十七）超常規藥物劑量應用致不良反應事件。
（十八）藥物錯發、誤服、誤注。
（十九）重要檢查標本丟失。
（二十）血型檢驗錯誤。
（二十一）檢查、檢驗報告單姓名、性別、部位、結論錯誤。
（二十二）病人身份識別錯誤。
（二十三）住院患者醫院內摔傷、墜床或非正常死亡。
（二十四）收治“三無”病人。
（二十五）外院轉入的疑難、危重病人。
（二十六）醫務人員明顯推諉病人的檢查、治療事件。
三、當事科室在發現醫療安全警訊事件后，均應及時向主管職能部門報告事件發生情況。重要、緊急事件或已造成不良后果的及時報告分管院長。各科室科主任為責任人。報告科室、接報告部門均應在《醫療安全警訊事件報告登記本》上做好記錄。
四、對可能或已造成不良后果的重大、緊急事件，主管職能部門接到報告后應立即組織調查，堤出處理意見并協助當事科室積極處理，同時報告分管院長。
五、對未嶼成明顯不良后果的一般事件，主管職能部門在接到報告后，應在48小時內（節假日順延）組織調查并協助當事科室積極處理，同時報告分管院長。
六、獎罰
（一）發生醫療安全警訊事件未報告或未于規定時間內報告的科室或個人，根據《綜合目標管理辦法》給予處罰。
（二）及時報告醫療安全警訊事件，積極采取措施避免事態發生，或減輕不良后果者，根據《綜合目標管理辦法》予以獎勵。
（三）對于已經造成不良后果的事件，及時報告者按照《綜合目標管理辦法》予相應就輕處罰。
（四）發現醫療安全警訊事件后，及時查證根本原因，整改措施積極、有效，且在全院范圍內有推廣價值的，宇帳當獎勵。
此制度自發文之日起執行。
第6篇 醫療安全管理制度
一、建立醫療安全目標責任制。
1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。
2.醫療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識與醫療安全相關教育：
(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；
(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。
5.醫療技術與醫療安全相關教育：
應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。
三、醫療缺陷檢控與安全把關。
1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。
2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。四、重點病人醫療管理。
傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。
醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。
七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。
醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。
第7篇 醫療安全辦公室工作制度
1、協助醫務處制定預防和處理醫療糾紛的預案。
2、、協助醫務處定期組織院內醫務人員開展醫療安全警示教育工作，增強職工法律、法規、部門規章制度意識。
3、接待患者的投訴，及時調解醫療糾紛。
4、負責受理臨床醫技科室醫療安全不良事件報告的登記和處理。
5、參與調查、處理醫療糾紛處理過程的醫患雙方協商、鑒定、訴訟活動。
6、負責組織院內醫療安全委會專家對醫療糾紛案例的討論鑒定。
第8篇 醫院醫療儀器設備安全使用管理制度
人民醫院醫療儀器設備安全使用管理制度
(一)醫療設備使用前必須制定操作規程,使用時必須按操作規程操作,儀器設備使用人員必須經技術培訓、考核合格后才能上崗操作。
(二)對衛生部或衛生廳規定的有關大型儀器設備,須取得衛生部規定的《大型醫用設備應用質量合格證》方能投入使用,使用人員須持有《大型醫療設備上崗人員技術合格證》方能進行操作。
(三)使用科室對儀器設備的管理
1.建立使用登記本(卡),對開機狀態、使用時間、運行狀況、出現的問題進行詳細登記。
2.高值儀器設備(三級醫院定10萬元及以上的設備,二級醫院定5萬元及以上設備)應由專人保管,專人使用(科室主任和護士長是第一責任人),無關人員不能上機。維修部門應確定一名維修專管人。
3.醫療設備使用科室,應指定專人負責設備的管理,包括科室設備臺賬管理、設備的配件附件管理、設備的日常維護檢查。如管理人員工作調動,應辦理移交手續。
4.新購貴重儀器應定期報告使用率、經濟效益、社會效益等情況。
5.未經醫院領導批準,科室使用的儀器不準外借。
6.使用科室與人員要精心愛護設備,不得違章操作,如違章操作造成設備人為責任性損壞,要立即報告科室領導、醫療設備科及分管院長,并按規定對責任人作相應的處理。
(四)使用操作人員在醫療設備使用過程中必須做到:
1.不得離開工作崗位,如發生故障后應立即停機,切斷電源,停止使用;同時掛上'故障'標記牌,以防他人誤用。
2.急救儀器設備發生故障時應立即采取應急預案,用手動方式代替儀器設備進行工作,然后調用同類儀器設備,再通知維修技術人員到達現場維修。
3.大型儀器設備或對臨床診斷治療影響很大的儀器設備,發生故障停機時應及時報告院領導,通知醫務科門、臨床科室,停止開單,以免給病人帶來不必要的麻煩。
4.對有故障的儀器設備,操作人員不得擅自拆卸或者檢修,應由技術人員負責檢修,待故障排除后方能繼續使用。
5.使用人員在下班前應按規定順序關機,并切斷電源、水源,以免發生意外事故。需連續工作的設備,應做好交接班工作。
6.操作使用人員應做好日常的使用保養工作,保持設備的清潔。使用完畢后,應將各種附件妥善放置,不得遺失。
第9篇 醫療質量安全管理制度范例
一、 首診負責制度
1、所有到醫院門急診就診的患者均應得到有效的就醫指導,首診接診醫師應認真負責地進行診治,耐心解答患者所提出的問題,不能處理的問題應及時請上級醫師診治。
2、不是本科的疾病應認真及時轉診或請會診,并向患者及家屬解釋清晰不得推諉患者,對于急診轉診值班醫師(120)應負責護送以免發生危險。
3、所有收入各病區的患者均應得到及時的檢查治療,若發現本科不能處理的問題應及時請有關科室會診,必要時轉入相應科室進行治療并向患者及家屬解釋清楚,若有本科相關的疾病應負責隨診繼承協助治療。
二、 三級查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任醫師查房每周至少1次。
主治醫師查房每日1次。
(4)住院醫師查房每日2次,上下午各1次,對危重病人24小時隨時查房。
(5)節假日查房每日2次,分別在上午正常上班1個半小時內,下班由值班醫生再查。
(6)急診由門急診二線醫生或副主任醫師和一線醫師及實習醫師查房,每日常規查房2次,節假日在上班1個半小時以內進行查房。
三、疑難危重病例會診討論制度
1、 對疑難患者
(1)、各病區收治的疑難病例應在各病區主任的指示下盡快完善各項檢查。
(2)、全科每周進行1次疑難病例討論,各病區疑難病例必須提交全科病例討論,以最終確診并明確治療手術方案。討論須由科主任或副主任主持,相關醫師參加,病例中及記錄本中應詳細記錄。討論前經主治醫師應預備好相關材料,必要時檢索文獻。
(3)、對科內討論不能明確診治方案的患者,應報告院方以組織全院或相關科室聯合會診或請院外專家會診。
(4)、節假日或急診疑難患者,應由值班醫生向本級上級主管醫生匯報,醫師主持進行疑難病例討論,做好詳細記錄,并向科主任及院總值班匯報,以明確診治方案避免延誤病情。
2、對危重患者
(1)、各治療組(或病區)在病房主任或副主任醫師帶領下,應及時討論確定治療方案,并密切監護患者認真觀察病情變化,及時記錄病程。
(2)、在每日下午交接班時,當班醫生向科主任或值班醫生匯報病情,進行進一步討論,及時發現診治過程中的問題調整治療方案。
(3)、交班后主管醫師及值班醫師應立刻落實科內討論意見,并于病例上記載。
(4)、對于特別危重患者除以上討論外,應及時組織全科討論及相應科室的全院討論。
四、術前討論制度
(1)、每周定期不定期全科進行討論,由科主任直接領導對本周擬進行的大中型手術、有嚴重并發癥的手術、疑難手術進行討論。
(2)、除提交全科討論的手術外,其它手術應在各病區進行由各科病區主任或病房組長主持。
(3)、術前討論記錄前填寫“術前討論記錄單”由術者簽字。
(4)、術前討論時,管床醫生應做到對術前討論患者準備必要充足的材料,包括化驗造影ct等,有重點地介紹病情,并提出自己或專業小組的診斷及治療方案,必要時檢索有關資料。
(5)、各級醫師充分發言提出自己的意見和見解。
(6)、科主任或臨床小組長最后指導完善制定出的治療方案。
(7)、各級醫師必須遵守落實科主任制定的診療方案,并將討論結果記錄于記錄本及病例中。
(8)、術前談話應有患者或本院高年資醫師,參加醫師應當將患者的病情醫療措施、醫療風險等如實告訴患者,及時解答患者的咨詢,避免對患者產生不利的后果。
(9)、手術前由各病區醫師填寫手術通知單,病區主任或病房組長簽字,送交手術室統一安排手術。
五、死亡病例討論制度
對于死亡病例討論,應放在患者死亡后1周內在科內進行,由各病區主任及病房組長主持全體醫護人員參加。討論應涉及:回顧患者發病整個過程及治療經過,討論死亡原因,總結診治過程中的經驗及應該吸取的教訓等。死亡病例討論內容用專用記錄本記載.
六、三查十對制度
三查:擺藥時查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。
十對:對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。
七、病歷書寫制度
(1)、病歷一律用藍黑鋼筆書寫,字跡要清楚端正,內容要正確完整,文字簡練,不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。
(2)、病歷書寫醫師簽全名。
(3)、病歷和病歷首頁一律用中文書寫,疾病和手術分類名稱必須使用國際(icd-10和icd-9-cm-3)標準,或海內學術機構宣布的命名填寫,對無中文譯名的公認綜合征要寫英文全名。
(4)、術后化療的診斷首頁統一寫××術后狀態,在首頁翻頁特別治療一欄處注明化療內容。
(5)、病案中術前談話簽字,重要內容的談話簽字,以及出院診斷證實簽字必須由本院醫師承擔。
(6)、病歷具有法律效力,如有重要的修改處,一定要簽名或蓋章以示負責。
(7)、入院記錄、住院病歷應在患者住院后24小時內完成。實習醫師、進修醫師書寫的住院病歷,本院指導醫師應負責審查修改并簽名。危重急癥患者要及時書寫首次病程記錄,普通患者要求在8小時內完成。
(8)、病程日志應詳細記錄記載患者全部診治過程,危重或病情忽然變化的病歷,應隨時記錄病情,平穩72小時后應2~3天記錄1次病程日志,慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。
(9)、階段小結:①第1次階段小結應在住院后4周末完成;②以后每個月寫1次階段小結。
(10)、轉科患者要求轉出科室寫“轉科記錄(轉出記錄)”,轉入科室寫“轉入記錄”,外院轉入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫師換班時要寫“交班記錄”,接班醫師寫“接班記錄”。
(11)、出院(包括轉院)病歷應于患者出院后48小時內完成,在逐項認真填寫病歷首頁后,主治醫師科主任審查簽名后方可歸檔。
(12)、死亡病歷應于患者死亡后24小時內完成,要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄,凡做尸檢者應有詳細的尸檢記錄及病理診斷資料,納入死者病案。
(13)、每一項記錄前必須有日期時間,用24小時法,阿拉伯數字順序書寫,
第10篇 外科醫療安全制度
1． 醫囑三查七對制度認真執行，每周爭取上級醫師查對一次醫囑，差錯事故嚴格登記，發現一處，追究連帶責任，根據責任大小，每人扣5~50元不等。
2． 接診入院病人積極、主動、熱情、耐心，醫生爭取在10~15分鐘開出醫囑并讓護士立即執行，對急危重病人應立即投入搶救。臨時醫囑急查項目，由護士立即執行，并追回結果交于值班醫生。對病情復雜、疑難、危重以及70歲以上的患者，盡量告病重、病危。特殊病人談話需內部統一，以防發生醫療糾紛。
3． 過敏藥物需開皮試，門診患者靜脈用藥應在本院輸液，出院病人盡量不帶靜脈藥物，確實需要也應在本院輸液。
4． 認真執行三級醫師查房制度，查房不在床邊進行講解，以防發生糾紛。住院醫師實行24小時負責制，遇到疑難問題及時向上級醫師匯報。
5． 認真做好交接班工作，老總或二線班醫生應陪同床邊交班，值班醫生接班后對危重病人應立即再祥查一次，生命體征不穩定的應書寫接班記錄。
6． 各種穿刺同意書，特殊檢查、治療（化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應用糖皮質激素指征但有相對禁忌癥）同意書應認真書寫并告知患者，簽字后方能執行。對病情不允許出院的患者，患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費藥品應向醫保患者講明必要性。
7． 搶救器械要定期查對，各班醫護人員要知道放置的位置。搶救危重病人時心電監護、呼吸機、吸痰器、搶救柜必須到位。
8． 危重病人檢查要有護士陪送，必要時醫生要陪同，需要吸氧的應備氧氣袋。
9． 當天的化驗單白班醫生以及在班的醫生在下午下班前查看一遍，如有問題及時處理或向夜班醫生交班。上午8點之前如發現化驗單未粘貼，每張扣5元，由老總負責監督。
10. 連班、中班各安排兩個護士，中班其中一人上到21點下班。
11. 上午交班后護士盡快進行治療，嚴格三查七對制度。如出現問題視責任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發生爭吵，無論對錯扣款10元。
第11篇 區醫院醫療導管安全護理制度
醫院醫療導管安全護理制度
一、導管按風險程度分三類:不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。
(一) 高危導管:(口/鼻)氣管插管、氣管切開套管、t管、腦室外引流管、胸腔引流管、動脈留置針、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指腸切除術后)、鼻膽管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮導管、心包引流管、鼻腸管、前列腺及尿道術后的導尿管。
(二) 中危導管:三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、深靜脈置管、picc。
(三) 低危導管:導尿管、普通氧氣管、普通胃管、外周靜脈導管。
二、 導管評估、記錄要求
(一) 評估內容:留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施(包括宣教)等。
(二) 評估:高危導管--至少每4小時評估一次,有情況隨時評估。中危導管--至少每班評估一次,有情況隨時評估低危導管--至少每天評估一次,有情況隨時評估
(三) 記錄:評估內容應及時記錄于導管評估單上,評估單上的內容與一般護理記錄不必重復;發生導管滑脫、拔除各類導管必須及時記錄。
(四) 上報要求:高危、中危導管發生滑脫者,24小時內上報護理部。
三、 導管標識高危導管用紅色標識、中危導管用黃色標識、低危導管用藍色標識,一律使用黑色字體標明導管名稱。
第12篇 醫療質量與安全培訓制度
全體職工正確掌握醫療安全知識，提高醫療技術水平，認識搞好醫療安全的重要意義，重視新都區和國家的醫療安全方針和法律法規，認真地遵守有關醫療安全的規章制度，保證實現醫療安全，特制定本制度。
一、利用職工會、晨會等開展多種形式的安全教育。
二、診療科目及醫療設備，制定安全操作規程，作為安全教育的主要內容。
三、工進行“三級”安全教育。
（一）入院教育
1、新進人員需經過院領導辦公室、醫務科、護理部和院感科進行崗前培訓；
2、醫療安全教育內容包括：學習醫療、護理、藥劑等有關的有醫療衛生管理法律、行政法規、診療護理規范、常規及醫院規章制度等；具有醫療安全特點的重大典型事故案例、安全注意事項和職業病的預防等知識。經考核合格，方可分配到科室。
（二）科室、崗位教育
科室的安全教育由科室負責人負責，教育內容包括：科室內診療操作規程、主要設備的性能、特色技術操作規范、科室刮玻璃制度、科內醫療設施設備使用方法、安全注意事項等。經考核合格，方可進行相應的工作，教學課時不少于24小時。
（三）現場教育
現場安全教育由代教老師負責，教育內容包括：工作特點，主要設備原理、操作注意事項及操作規程，崗位責任制、事故案例及事故預防措施、醫療設施設備的使用方法和維和等。
四、全員安全教育
1、醫院必須對各級管理人員每半年進行一次安全培訓，主要學習醫療安全的法律、法規、方針、政策、標準、制度、安全管理，安全知識和醫療安全工作經驗教訓等內容。
2、對醫院、科室內部崗位調動及脫崗半年以上的員工，必須重新進行科室級和現場安全教育，經考試合格，方可上崗作業。
五、新項目、新技術的開始教育
在新項目。新技術開展前，新設備、新材料、新產品使用前，要按新的安全操作規程，對相關義務人員和有關人員進行專門培訓，經考試合格，方能進行操作。
六、特種作業人員教育
特種作業人員必須按（1999年，國家經貿委令第13號）《特種作業人員技術培訓考核管理辦法》的要求進行培訓、考核沒去的特種作業操作證后，方上崗工作。
七、事故教育
1、對違規、違紀操作造成事故或未遂事故的人員應停止工作進行醫療安全培訓學習。
2、發生重大醫療事故和惡性未遂事故后，醫院醫務科要組織有關人員進行現場培訓學習，吸取事故教訓，防止類似事故重復發生。
3、預防事故的措施及發生事故后應采取的緊急措施。
八、建立安全活動日和班前班后會上檢查醫療安全情況等制度，對職工進行經常性教育。
九、醫療質量安全管理委員會定期對安全教育制度執行情況進行檢查，檢查主要內容：學前有否安排，參加有否簽到，學習有否記錄。
