第1篇 醫療安全例會制度
為進一步加強醫療安全管理，不斷提高醫療質量，減少醫療糾紛和事故的發生，特制訂本制度。
1. 醫療安全例會制度，每季度召開一次會議，由中心主任、分管副主任、醫療組長、護士長及及各站主任參加。
2．會議主要通報全中心醫療糾紛和事故發生情況，分析醫療安全形勢，討論典型案例，吸取教訓，學習相關的法律法規、部門規章和管理制度。
3. 按照質量控制標準，定期監控公共衛生和基本醫療工作，對監控結果提出整改意見并督促改正。
4. 制定醫患糾紛管理規定，完善接待程序，發生糾紛，即時上報，妥善解決。
5. 對醫患糾紛進行統計分析，定期通報，制定整改措施，并對整改情況進行監督檢查。
第2篇 檢驗科醫療安全管理制度
1.目的:
制定醫療差錯、事故的防范措施,熟悉差錯、事故發生后的處理流程,旨在杜絕或減少檢驗差錯的發生,保證醫療安全。
2.范圍:
適用于檢驗科務實驗室從事檢驗技術工作的全體人員。
3.職責:
(1)科主任對檢驗科醫療安全管理負總責。對醫療安全定期檢查、督促并負責處理差錯事故。
(2)實驗室組長負責落實具體措施。
(3)各技術崗位工作人員對本崗位檢驗報告負責。
4.醫療差錯、事故防范:
(1)加強對職工的醫療安全意識教育,緊緊繃牢醫療安全這根弦。科主任要及時發現存在的不安全隱患,并提出防范措施。一旦發生差錯或糾紛,科主任要及時組織討論,分析原因,對差錯定性,必要時在全科會議上通報,組織全科人員討論分析,使其它同志引以為鑒,防止再發生類似差錯或糾紛。
(2)進一步改善職工的服務意識,加強醫患溝通,特別是服務窗口,是最容易與病人發生口角的地方,因此,工作人員的服務態度及與病人溝通的技巧都很重要。
(3)進一步落實相關的規章制度和操作技術規范,如檢驗結果審核制度、急診管理及危急值報告制度、檢驗標本管理制度、異常結果復檢規定、血球儀復檢和鏡檢要求等,科主任經常性檢查和督促落實情況。
(4)嚴把檢驗質量關,加強檢驗報告審核工作。報告單發出前必須認真、仔細核對,對檢驗結果與臨床診斷明顯不符、陰性與陽性臨界值結果、自相矛盾不能解釋的、離譜的結果均要給予復查,并在報告單上注明“已復查”。對血清外觀異常者也要注明,必要時與病區溝通。
(5)堅守工作崗位,急診標本及時檢測,及時報告。屬“危急值”結果必須立即復查確認,并按“檢驗結果危急值質量管理及報告制度”流程及時報告給臨床。
(6)做好實習生帶教工作。實習生必須在老師指導下從事操作,檢驗結果必須由帶教老師審核后簽發。實習生發生的差錯由帶教老師承擔責任。
(7)加強標本的管理,認真采集和驗收檢驗標本,仔細核對條形碼上的信息,防止標本錯采、錯收、張冠李戴。不合格標本須及時退回并電話通知重新采集送檢,以保證檢驗質量。已測標本和未測標本分開放置,標本存人冰箱前必須檢查是否已檢測過(即是否有未測標本混入其中);下班前也要檢查操作臺上、水浴箱及離心機內是否有未測標本,確保檢驗標本不遺失并保證及時報告。同時,作好記錄,以備查詢。為便于標本復查及查找差錯原因,檢測后的標本必須冰箱保存一周,骨髓片、染色體制片則要長期存檔保存,征兵標本需保存三個月以上。
(8)加強對職工的業務培訓,除每月開展一次業務學習外,還要結合本科的工作實際,對職工進行技術考核,提高職工的業務水平。
(9)工作期間嚴肅、認真、細致,不閑聊,不脫崗。
嚴格交接班制度,交接標本必須到人到位,交接雙方須在交接班本上簽字。
(10)加強法制觀念,不使用三證不全的試劑(無論質量多好),以防不必要的糾紛發生。
(11)科主任二線值班,及時處理值班期間的意外事項(如儀器故障、急診標本太多需臨時加人等),保證值班期間人員、儀器正常。
5.差錯、事故處理及報告程序:
(1)科室職工收到臨床對檢驗質量的反饋(口頭或書面),均統一轉交給科主任,科主任應及時查實情況,作出相應整改措施,并給臨床答復。如反饋內容屬于差錯性質,應按差錯標準定性及時記錄、上報。
(2)發生一般差錯。當事人應主動向分管科主任匯報,分管科主任及時登記并處理,每月全科匯總一次,月底填表上報醫務處。
(3)發生嚴重差錯或事故,當事人應立即向科主任匯報,科主任應交待相應的應急措施,同時親臨現場與當事人一起進行應急處理,避免事態擴大,將差錯降低到最低水平。
(4)發生差錯的標本及有關記錄等均須妥善保存,以備查對。
(5)發生嚴重差錯及事故,其匯報路線:當事人→科主任→醫務處。
(6)發生一般差錯,科主任應在科室會議上通報。發生嚴重差錯及事故,應在三天內組織全科討論分析,當事人須在會上作深刻檢查,由科主任向醫務處作出書面匯報。
(7)發生差錯的責任人除通報教育外,根據相關獎懲條例,給予恰當的獎金處罰。
第3篇 醫療質量和醫療安全核心管理制度
醫療質量和醫療安全核心制度
一、首診醫師負責制度
(一)凡來我院就診的病人，首診醫師必須及時給予診斷和治療。
(二)首診醫師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫師會診。
(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫師書寫病歷，并邀請有關醫師共同協商處理。如不能取得一致意見，由科主任協商解決，必要時報告醫務科協調解決。
(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。
(五)對收住院的病人，不得因無床或專業處理困難等原因拒收病人。
(六)首診科室和醫師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業組，立即與相關科室聯系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。
(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫師負責通知醫務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。
(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫務科協助解決。
二、查房制度
(一)總要求：
1.查房的主要目的是解決醫療問題，保證醫療質量，提高醫護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。
2.科主任和主治醫師查房前，由住院醫師指導實習醫師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。
3.主任查房，主治醫師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。
4.上級醫師的查房意見和決定，由下級醫師記錄在病程記錄中。
5.對危重病人，主治醫師及住院醫師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要時請示主任作必要處理。
6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。
7.院領導及醫務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。
(二)三級醫師查房制度：
1.科主任、主任級醫師查房：每日上午1次，應由主治醫師、住院醫師、實習醫師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例;審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃;決定重大手術及特殊檢查治療;抽查醫囑、病歷、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理意見，提出改進措施;進行必要的教學工作;檢查關鍵性醫療制度的執行情況。
2.主治醫師查房：每日上午一次，應有住院醫師、實習醫師參加。查房內容：要求對所管病人進行系統查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述;檢查病歷并糾正其錯誤記錄;了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見;檢查醫囑執行情況及治療效果;決定出院、轉科問題。
3.住院醫師查房：每日至少二次查房，主治醫師查房前帶領實習醫師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員;下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫囑執行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫囑;主動征求患者及家屬對醫療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(實習)醫師先查所管病床。
(2)主治醫師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據實際情況可簡可繁。
(3)常規帶病歷牌查房。
(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。
2.查房內容：
(1)新入院病人：
①住院(實習)醫師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。
②主治醫師查閱病歷，復核病史及體征并進行現場指導并示范(如規范的體格檢查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫生的診斷、處理表態并講明理由。
④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。
⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。
(2)已被查過房的病人：
①住院(實習)醫師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫師對該疾病該病人病情掌握的情況。
②主治醫師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。
③主治醫師查房時應對上一次查房意見執行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。
④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。
(3)查房方法：
①注意誘導啟發式查房，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。
②注意醫學模式的轉變，對患者及家屬態度和藹，通過醫患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。
③使用規范語言并注意語言藝術性。
(四)查房紀律：
查房時關閉通訊工具，上級醫生查房時，本組住院(進修)、實習醫生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。
三、分級護理制度
--------(綜合醫院分級護理指導原則(試行))
第一章
總則
第一條
為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。
第二條
分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。
分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
第三條
本指導原則適用于各級綜合醫院。專科醫院、中醫醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。
第四條
醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。
第五條
醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。
第六條
各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫療安全。
第二章分級護理原則
第七條
確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。
第八條
具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：
(一)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者;
(二)重癥監護患者;
(三)各種復雜或者大手術后的患者;
(四)嚴重創傷或大面積燒傷的患者;
(五)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者;
(六)實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，并需要嚴密監護生命體征的患者;
(七)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。
第九條
具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：
(一)病情趨向穩定的重癥患者;
(二)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不穩定的患者;
(四)生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。
第十條
具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:
(一)病情穩定，仍需臥床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一條
具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：
(一)生活完全自理且病情穩定的患者;
(二)生活完全自理且處于康復期的患者。
第三章分級護理要點
第十二條
護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。
護士實施的護理工作包括：
(一)密切觀察患者的生命體征和病情變化;
(二)正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應;
(三)根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十三條
對特級護理患者的護理包括以下要點：
(一)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征;
(二)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(三)根據醫囑，準確測量出入量;
(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)保持患者的舒適和功能體位;
(六)實施床旁交接班。
第十四條
對一級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十五條
對二級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施;
(五)提供護理相關的健康指導。
第十六條
對三級護理患者的護理包括以下要點：
(一)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化;
(二)根據患者病情，測量生命體征;
(三)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施;
(四)提供護理相關的健康指導。
第十七條
護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。
第四章質量管理
第十八條
醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。
第十九條
醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。
第二十條
醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。
第二十一條
省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。
第五章附則
第二十二條
本指導原則自20**年7月1日施行。
四、疑難病例討論制度
1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。
2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫師提交全病室醫生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關專科進行聯合討論。
3.討論時由主管醫師或實習醫師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫師充分發言，科主任總結。
4.記錄要求：
(1)記錄格式為：
討論時間：*年*月*日
主持人：
出席人員：
患者姓名：
性別：
年齡：
負責住院醫師：
負責主治醫師：
討論目的：明確診斷、提出治療方案。
依次記錄發言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。
總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。
(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。
五、死亡病例討論制度
1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。
2.一般應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。
3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。
4.死亡病例由主管醫師及實習醫師準備資料、報告病歷并規范記錄。
5.記錄要求：
(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式：*年*月*日
死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。
入院診斷、死亡診斷、死亡時間。
負責住院醫師、主治醫師。
主持人姓名、職務、職稱。
參加人員姓名、職務、職稱。
依次記錄發言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。
死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。
(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。
六、危重病人搶救報告制度
(一)危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。
(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。
(三)醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。
(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫務科存檔備案。
(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。
七、會診制度
(一)院內會診：
1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。
2.會診應由經治醫師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫生由科主任或相應專業最高職稱醫師擔任，值班時間可由主治醫師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫師陪同會診。
3.全院大會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。
(二)院外會診：
1.本院一時不能解決的疑難病例,由科主任提出，經醫務科同意并聯系。
(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。
(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫務科寄發有關單位，確定會診時間。
2.由申請科室負責接待會診醫師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫師陪同，會診由申請科室主任主持。
3.未經醫務科同意,主管院長批準，醫師不得擅自邀請外院醫師會診。
4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫師會診時，主管醫師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。
5.邀請會診的科室需向醫務科提供擬會診患者的資料，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫務科向會診醫療機構發出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。
6.有下列情況之一的，醫師不得提出會診邀請：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。
(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的。
(3)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。
(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。
(三)外出會診：
1.未經醫務科批準，醫師不得擅自外出會診。
2.醫務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。
3.有下列情形之一的，醫務科不得派出醫師外出會診：
(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。
(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。
(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。
(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。
4.醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。
(四)關于會診的注意事項：
1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。
2.會診醫生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的*光片等。
3.疑難、危重、預后不良或有醫療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。
4.專科疾病原則上專科治療，必要時轉入專科治療。
八、手術分級制度
(一)手術分級管理：
1.低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。
2.高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。
3.主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術。
4.正、副主任醫師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫師進行三、四類手術。
(二)手術審批：
1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫師以上職稱醫師審批簽字。
2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。
3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。
4.術前未完成檢查及手術審批手續不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。
5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
6.凡病員合并內科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。
手術分類:
1.一類手術：普通常規中、小手術。
2.二類手術：中度難度較大的手術。
3.三類手術：難度比較大的手術。
4.四類手術：重大手術、新開展的手術。
九、術前討論制度
1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。
2.由科主任或專業組負責人主持，副主任醫師、主治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。
3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發生的意外及并發癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。
4.討論情況由經管住院醫師記錄于病程錄中。
5.小型和急診手術作術前小結即可。
十、查對制度
(一)臨床科室
1.開醫囑、處方或進行治療時。
2.執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查;服藥注射處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。
5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。
(二)手術室
1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。
2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。
3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。
(三)藥房
1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。
2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。
(四)血庫
1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。
2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。
(五)檢驗科
1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。
3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。
4.檢驗后，查對目的、結果。
5.發報告時，查對科別、病房。
(六)放射科
1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。
2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。
3.發報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。
(七)供應室
1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。
2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。
3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。
(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
3.發報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。
其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。
十一、病歷書寫規范與管理制度
(一)一般要求：
1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。
2.按規定格式書寫。
3.書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。
4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫學術語。
5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。
6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。
7.每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。
8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。
9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成時間的要求：
1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。
2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。
3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。
4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。
(三)具體要求：
1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址、發病日期等項目填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。
2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。
3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。
4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
5.邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。
6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。
7.門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。
(四)住院病歷書寫要求：
1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫師書寫并簽名。
2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。
3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄。新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫師應審查修正并簽名。
4.再次入院者應寫再次入院病歷。
5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。
6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次;危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄;長期住院病情穩定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結;新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄;新入院病人48小時內須有上級醫生查房記錄。
7.科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫師填寫會診記錄并簽名。
8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。
9.凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，記入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責記入病程記錄。
10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。
12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。
13.病人入院時，主管醫生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯系電話并記錄于病歷中。
14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫保病人一式三份，主治醫師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作時間及節假日，各科應安排值班醫師和二線值班醫師。
(二)各科各班醫師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。
(三)值班醫師應按規定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。
(四)值班醫生負責各項臨時醫療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。
(五)值班醫師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。
(六)值班醫師遇有疑難問題，應及時請示上級醫師處理。
(七)值班時間內不得閱讀非專業書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。
(八)夜間值班醫師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。
(九)交班時，值班醫師應將病人情況，重點向主治醫師和主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病人及尚待處理的工作。
十三、醫療技術準入制度
隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內醫療新技術、新業務準入管理，醫務科以醫院總體新技術、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了醫療新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫療新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。
一、醫療新技術、新業務的認定
凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫療新手段被認定為醫療新技術、新業務。
二、醫療新技術、新業務準入的必備條件
1、擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。
2、擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。
3、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。
4、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。
5、擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。
6、擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。
三、醫療新技術、新業務分級
按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。
1、國家級：具有國際水平，在國內醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫部醫療新手段。
2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療醫療新手段。
3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療醫療新手段。
四、醫療新技術、新業務準入管理小組職責
1、根據國家相關的法律法規和各項規章制度，制定醫療新技術、新業務準入管理的規章制度。
2、對擬開展的醫療新技術、新業務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。
3、負責監督及檢查醫療新技術、新業務項目的實施情況，發現問題及時糾正，對項目實施過程中發生的重大問題有權做出相應處理。
五、醫療新技術、新業務項目申請人職責
1、認真填寫醫療新技術、新業務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。
2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況;對該項目的實施制定安全保障制度及規程，制定實施計劃和培訓計劃。
3、認真執行醫院的各項規章制度。實施醫療新技術、新業務時，應認真履行告之義務，嚴格執行患者簽字制度。
4、嚴格執行醫療新技術、新業務的質量標準，對新項目的技術要求、環節與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發生，如發生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。
5、主動接受醫療新技術新業務準入管理領導小組，主管部門和醫務科的檢查、評估和驗收工作。
6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫療新技術、新業務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。
7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫務科存檔備案。
8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。
六、醫療新技術、新業務申報及準入流程
1、申報醫療新技術、新業務的醫療人員應認真填寫《醫療新技術、新業務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫務科審閱。
2、醫療新技術、新業務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。
3、擬開展的醫療新技術、新業務項目經院領導和有關部門審批后，由醫療保險辦公室上報古藺縣醫保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業務的來源、是否符合國家的各項法律法規、目前在國內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。
4、醫療新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。
5、醫療新技術、新業務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。
6、醫療部應定期對醫療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。
7、對醫療新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。
8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫務科存檔備案。
9、新技術、新業務在臨床應用后，醫務科應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。
第4篇 某醫療垃圾處理廠安全生產管理制度
為了在醫療垃圾廠的實際運行中實現科學管理、規范作業、安全運行,從而提高效率、降低成本、有效防治二次污染,保護操作人員的身體健康,特制定本規定:
一、對本單位從事醫療廢物收集、運輸、處理工作的作業人員和管理人員,進行相關法律和專業技術、安全防護知識培訓,培訓后經考核合格后才能上崗。主要培訓內容為《醫療廢物管理條例》、《固體廢物污染環境防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《包頭市傳染病防治條例》、《醫療廢棄物集中處置技術規范》、場所消毒及個人防治知識。
二、給本單位從業人員配備必要的防護用品,并定期進行健康檢查。
三、對收運的醫療垃圾進行登記,內容包括醫療廢物的來源、數量、交接時間、收運人簽名等項目,該登記資料至少保存三年。
四、清運人員出車前須檢查車輛密封情況,防止泄漏。在每次清運完醫療垃圾后,要沖洗車輛,并進行徹底消毒。
五、清運醫療垃圾的車輛必須嚴格按照指定時間、指定路線行駛,不能隨意變動。
六、清運人員在接收醫療垃圾時,應檢查醫療垃圾是否按規定進行包裝、標識,對包裝破損、污染的醫療廢物應要求醫療機構重新包裝、標識,對拒不按規定進行包裝的醫療機構,有權拒絕運送。
七、焚燒爐作業人員作業時必須按規定著裝,穿全套防護服,并正確佩戴各種防護用品。
八、對進廠的醫療垃圾及時進行消毒滅菌,當日運送到廠的醫療垃圾當日處理,未處理完的醫療垃圾暫時存放時間最多不得24小時,防止病菌的滋生、傳播。
九、每日作業結束后,對整個作業區域進行噴灑消毒滅菌工作。作業人員應立即進行手清洗和消毒。
十、各種設備應每日進行檢查、清洗、潤滑,定期進行保養維護,確保設備正常運行。
十一、處置車間存在可燃易爆氣體,場內嚴禁吸煙。
十二、廠內必須設置醫療廢物處置隔離區的明顯標識,無關人員不得進入。
十三、做好廠內的防火、防盜工作。節假日廠內要安排值班人員,隨時解決存在的安全問題。
第5篇 醫療安全預警制度范本
一、總 則
(一)目的
為了進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識,強化醫療安全的監控機制,提高醫療質量,保障醫療安全,增強主動服務意識,提高服務質量,更有效的防止醫療缺陷、差錯、事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛;盡量滿足就醫患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值,促進全程優質服務,結合本院實際,特制定本制度。
(二)醫療安全預警范圍
全院職工,尤其是醫務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于“作為不規范”或“不作為”而發生的任何有可能導致醫療差錯、事故出現的醫療實踐,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫療安全預警范圍。
(三)原則
醫療活動要遵循“以病人為中心”的服務宗旨,以強化醫療質量管理為主要內容,以醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規為準繩,以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除安全隱患,警示責任人,以達到確保醫療安全為目。
(四)要求
醫療安全預警工作分級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室,各司其職、各負其責,全面抓好落實。
二、醫療安全預警分級
根據診療過程中責任人實際造成的影響,醫療安全的缺陷性質、程度及后果,將醫療安全預警項目分為三級。除以下情況外,應酌情根據總原則對事件進行分級。
(一)一級醫療安全預警項目
一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
(1)門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。
(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規定時間內完成住院志、入院首次病程記錄、病歷、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄;未及時簽定各種重要的醫患協議書等,影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容。
(4)凡決定轉出的病人,經治醫師未書寫轉科、轉院紀錄。
(5)意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或總值班。
(6)手術未進行術前討論。
(7)未及時查房,連續兩次以上,病人有投訴,但未發生醫療缺陷后果(以下簡稱后果)。
(8)造成病歷等資料損壞或丟失。
(9)在診療過程中,有一定缺陷,但無后果。
(10)各種醫療操作不當或不成功,病人投訴但無后果。
(11)其他:未引起后果,但有病人投訴的診療行為。
2.紀律
(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重病人,會診醫師和輔助檢查科室醫(技)師在接到急會診邀請后,未在10分鐘內到達現場診查患者。
(3)醫務人員在為患者診治、發藥等服務過程中聊天、打手機。
(4)門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉送至急診科或病區。
(5)首次開展的新手術、新療法、新技術,未通過專家委員會討論并經醫務科批準而擅自實施。
(6)違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
(8)不負責任地解釋其他醫務人員的工作,造成患者或家屬誤解。
(9)違反醫療保險的有關規定。
(10)出現醫德醫風問題。
3、診療規范
(1)門、急診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師會診。
(2)危重患者到達急診科后,未在3分鐘內開始搶救。
(3)會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者而進行“電話會診”、“病歷會診”。
(4)門、急診醫務人員對危重患者未實施首診負責負責制。
(5)門、急診醫師未見患者即開具《入院證》或病房醫師未診查患者即開醫囑。
(6)三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫師會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
(9)需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚,導致延緩執行。
(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
(11)臨床醫師遲報、漏報傳染病,或發現傳染病、或疑似傳染病,未就地隔離,未按規定消毒或轉院。
(12)擇期手術未在術前上報醫務科。
(13)麻醉師在術前及術后患者返回病房的24小時內未診查患者。
(14)手術醫師在術后未及時診查患者,手術3日內無上級醫師查房記錄。
(15)錯發、漏發藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
(16)因醫務人員導致擇期手術術前準備不充分,延誤手術進行。
(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。
(18)護士未正確執行醫囑。
(19)采集體液標本時,采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。
(20)處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術后觀察患者不細致,未能及時發現出血,異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許轉科,轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
4.醫療保障
(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現賬物不符或過期藥品、材料。
(2)設備、器材出現故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
(3)醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維護,導致結果失真。
(4)醫技科室疏于查對,弄錯標本、項目或部位。
(5)血、尿、糞等檢查標本遺失。
(6)特殊檢驗標本、病理標本的保(留)存時間短于規定時間。
(7)檢查結果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查;發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
(8)藥劑科未及時發現處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
(9)調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
(10)調配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
(11)營養餐有異物。
(12)造成患者投訴的醫療收費錯誤。
(13)計算機網絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫療安全預警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文件,或超過6小時未補記搶救記錄,可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴。
2、非特殊、疑難病人,未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補充治療方案,延誤治療而造成病人投訴。
3、三級查房不及時,特別是上級醫師查房不及時,造成病人投訴。
4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故,但有一定過失或差錯。
5、一年內被兩次一級醫療安全預警。
6.因發生一級醫療安全預警而引起患者投訴。
7.由于責任人的原因過失造成非事故性醫療缺陷,經協商、調解或判決,給醫院造成經濟損失,金額低于2000元人民幣。
(三)三級醫療安全預警
1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故。
2、由于各種“不作為”因素或各種醫療事件釀成醫療糾紛,雖未認定醫療事故,但責任人過失嚴重,影響惡劣,造成醫院聲譽的損害。
3、由于責任人的過失,造成醫療缺陷,經調解后給病人的經濟補償金額高于2000元人民幣。
4、一年內兩次被二級醫療安全預警。
5、嚴重醫德醫風事件,被新聞媒體曝光,造成醫院聲譽的毀損。
三、醫療安全預警程序
(一)立案
1、自查立案:各科室和部門均有權利和義務在日常工作中檢查,發現醫療安全預警項目內容,并交由相關部門處理。
2、接受投訴立案:凡發生醫療糾紛投訴的科室,24小時內由醫務科立案,調閱病歷,下達《醫療糾紛投訴通知單》。
(二)處置
1、在調查取證及醫院有關人員討論后,根據情節輕重及責任大小,分別給予不同級別的醫療安全預警。
2、自查立案的,立即下達《醫療缺陷限期整改通知書》。
3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內,由醫務科對責任人下達《醫療缺陷限期整改通知書》,并與責任人簽定《限期整改醫療缺陷協議書》存檔。
4、可能構成醫療事故的,按照《醫療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
5、被二、三級醫療安全預警的責任人,必須在接到預警通知的當天到醫務科接受“預警”談話,根據談話后本人的表現,一周內給予處罰。
6、醫療安全預警處罰分為通報批評、建議取消評優資格、扣發月(季、年度)獎、降薪、技術職稱低聘、離崗待聘、追償經濟責任等。
7、經各級醫學會鑒定為醫療事故的,參照醫院相關文件進行處理。
(三)監督實施
職能部門應檢查監督責任部門(或人)對醫療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改,則由原預警級別升級加以處理,并加大督查力度,直至缺陷整改完畢。
四、處 罰
(一)處罰原則
1、根據警示級別,參考情節輕重,本人態度和一貫表現,確定處罰額度。
2、區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任,并給予相應的處罰。
3、對于受到醫療安全預警人、科室和部門,堅持以教育為主、處罰為輔的原則;對于及時發現安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(如全院通報表揚)和物質獎勵。
(二)處罰類別(見下表)
處罰人員一級預警二級預警三級預警
直接責任人1.扣發獎金50元。 2.書面檢討。1.扣發獎金100元。 2.全院通報。 3.負擔一定比例賠償金。 4.取消當年晉升資格。1.扣發當月獎金。 2. 全院通報。 3.負擔一定比例賠償金。 4.視情況處以記過、辭退。
間接責任人1.扣發獎金50元。 2.書面檢討。1.扣發獎金100元。 2.書面檢討。1.負擔一定比例賠償金。 2.取消當年晉升資格。
五、醫療安全預警制度的相關措施
(一)認真落實《醫患溝通制度》
1、住院醫師接診病人后,認真向病人介紹自己,同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發癥、預計醫療費用等情況告知病人,并記入病程記錄。
2、實施有創性檢查與治療(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術中、術后可能出現的并發癥、醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施,將談話內容記入病程記錄。
(二)認真落實高風險環節簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規定的“作為”義務,在診療環節中實施規范性簽字制度。如《手術知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷(造影)治療協議書》等等,這些協議書規定了向病人告知的內容,可能發生的并發癥及醫療意外,并要求患者或家屬(監護人)簽署相關同意書。
2、對上述高風險醫療環節,在尊重病人的知情權、同意權的同時,也要尊重病人的拒絕權。病人或家屬(監護人)明確表示不同意的手術及操作,原則上不做,以避免醫療糾紛;
3、醫務人員在對危重病人交接班環節中應履行簽字程序,書面交待。
4、醫學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。
(三)敏感時段查房制度
1、落實節假日主任查房制度
節假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質量控制中;主任節假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療,有利于對值班醫生的考核、監督與管理。
2、夜班、交接班、雙休日、法定節假日等敏感時段,必須堅持督查崗位責任制,使醫療工作始終處于警戒、應急狀態。
(四)綠色安全生命通道
1、建立以病區為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。
2、搶救病人過程中涉及的各醫技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作,追究責任。
(五)法律援助與醫患溝通
1、對醫患間發生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫療問題盡快通過法律咨詢,獲取法律服務。
2、必要時可請法律顧問介入處理醫療糾紛,使病人了解依法、理智地處理醫療糾紛的重要性,雙方平等交流、溝通,維護醫患雙方合法權益。
3、在醫療糾紛應訴案件中,重視法律顧問在訴訟程序中的作用,認真對待病人的訴訟請求,注意醫療文獻資料(病歷、錄像等)在舉證中的責任地位,用法律來維護醫院、醫師的合法權益。
4、注意病人的心理需求,醫患間相互溝通,是控制醫療糾紛投訴、防范醫療風險的重要環節。
5、注意醫患之間的情緒因素、行為因素、環境因素對醫療過程的影響,認真開展換位思考與角色置換的研究。
第6篇 某醫院醫療安全不良事件報告制度
第二醫院醫療安全(不良)事件報告制度
一、醫療安全(不良)事件的定義
在臨床診療活動中以及醫院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果,增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。報告范圍:凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告的范圍,其中包括:
(一)可能損害患者健康或延長患者住院時間的事件;
(二)可能導致患者殘疾或死亡的事件;
(三)各類可能引發醫療糾紛的事件;
(四)不符合臨床診療規范的操作;
(五)可能引起患者額外經濟損失的事件;
(六)可能給醫院帶來經濟損失的事件;
(七)可能給醫務人員帶來人身損害或經濟損失的事件;
(八)可能給醫院帶來信譽等各種損失的事件;
(九)其他可能導致不良后果的事件或隱患。
二、醫療安全(不良)事件的級別
(一)ⅰ級事件(警告事件):是指患者非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
(二)ⅱ級事件(不良事件):在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
(三)ⅲ級事件(未造成后果的事件):雖然發生的錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
(四)ⅳ級事件(隱患事件):由于及時發現錯誤,未形成事實。
三、接收報告單位
醫療安全(不良)事件報告表(包括紙質上報表和網絡信息)統一上報至投訴管理辦公室,由投訴管理辦公室初步審核后及時轉發相應職能部門進一步分析處理。其中:
(一)醫療安全(不良)事件轉發醫務科;
(二)護理安全(不良)事件轉發護理部;
(三)感染相關安全(不良)事件轉發院感科;
(四)藥品安全(不良)事件轉發藥劑科;
(五)器械、設備安全(不良)事件轉發設備科;
(六)設施安全(不良)事件轉發總務科;
(七)服務及行風(不良)事件轉發人秘科;
(八)保衛安全(不良)事件轉發保衛科。
四、上報流程
(一)上報形式
1、書面報告:發生安全(不良)事件后48h內,當事人或其他發現人員按照要求填寫書面《醫療安全(不良)事件報告表》,上報至投訴管理辦公室。
2、網絡直報:也可利用我院醫療安全(不良)事件上報系統進行網絡直報。
3、緊急電話報告:僅限于在安全(不良)事件可能迅速引發嚴重后果的緊急情況使用,并隨后履行書面補報。夜間及節假日應統一上報醫院總值班人員。
(二)發生或者發現醫療安全(不良)事件時,醫務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室主任報告,同時采取適宜的形式上報投訴管理辦公室。
(三)投訴管理辦公室初步審核后根據不良事件主要責任情況轉發給各職能部門進一步處理。各職能部門在接到報告后應登記備案,及時調查核實,做出處理,督促相關科室限期整改、落實,消除隱患。必要時上報分管院領導。
(四)如上報醫療安全(不良)事件涉及2個或2個以上部門,由投訴管理辦公室將不良事件轉交相應的職能部門,并協調相應職能部門共同解決,必要時召開部門間聯席會議。
五、醫療安全(不良)事件報告的自愿性、保密性、非懲罰性
(一)自愿性:醫院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
(二)保密性:報告人可通過各種形式具名或匿名報告,相關職能部門將嚴格保密。
(三)非處罰性:報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據,也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
六、監管
醫療(安全)不良事件上報管理實行醫院質量與安全管理委員會、醫務科(或護理部)等相關職能部門、臨床科室及病區參與的管理體系。
各臨床科室、病區應積極主動上報,全院年上報醫療安全(不良)事件案例,每百張床應至少≥20例。對于醫療安全(不良)事件科室應及時總結,提出科室質量與安全改進措施。
職能部門應對科室上報安全(不良)事件及時給予調查及核實,給出改進意見,每季度進行匯總,并提交醫院質量與安全管理委員會。醫療質量與安全管理委員會應針對各職能部門上報的安全(不良)事件,每年召開一次評估總結會議,分析結果及時反饋各職能部門,保證醫療質量持續改進。
七、激勵機制
醫院鼓勵職工主動上報醫療安全(不良)事件,每上報1例給予核算加分0.5分。
本制度自下發日起施行,原醫療安全(不良)事件報告制度作廢。
二
第7篇 醫療器械臨床使用安全管理委員會工作制度
醫療器械臨床使用安全管理委員會是院長領導下負責對院內醫療器械在臨床上的安全使用進行指導和監督的組織。
1、 醫療器械臨床使用安全管理委員會工作職責
1) 學習、宣傳和貫徹執行國家有關國家有關醫療器械安全使用的法律法規和政策，及有關的管理規范。
2) 起草、制定、審核和評價醫院內有關醫療器械安全管理的工作制度和政策，對其執行情況進行監督。
3) 通報、討論和分析院內外發生的，在臨床使用中出現的有關醫療器械安全使用的重大問題，探討改進醫院醫療器械臨床安全使用的建議、方法和措施。
4) 通報院內出現的重大的醫療器械不良事件，負責督促有關部門對事件進行調查和追蹤，并向有關部門通報相關的結果。
5) 對醫院內醫療器械臨床安全使用的工作狀況進行分析、討論和總結。
6) 對在醫療器械臨床安全使用工作中有突出貢獻的有關科室和人員提出表彰和獎勵的建議；對在醫療器械臨床安全使用工作中有重大責任事故的有關科室和人員提出批評和處罰的建議。
2、 人員組成
由醫院領導及有關醫療行政管理、臨床醫學、護理、醫院感染管理、醫療器械采購和保障管理等相關人員組成。
組成成員：院長（史學森）、分管院長（楊貴林）、醫務科科長(張建禮)、護理部主任（白梅梅）、醫院感染科科長（宋宏鵬）、醫療器械科科長（趙福）。
3、 工作方式
日常工作由醫務科和醫療設備科負責，每次活動要有記錄，有小結。
第8篇 醫療安全定期分析制度
為了進一步加強醫療質量和醫療安全管理，杜絕醫療事故隱患，更好地為患者服務，為此我院將定期召開醫療安全隱患、醫療投訴分析會議，并做出如下規定：
一、組織全體醫務人員學習相關法律法規等文件，提高醫務人員法律意識。
二、對于患者的醫療投訴，醫療活動中存在的安全隱患要進行詳細登記。
三、各科室每月組織全科醫務人員對于本科出現的醫療投訴、醫療安全隱患者進行分析，并提出整改措施。
四、醫務科每季度召開一次相關人員會議，分析本季度發生的醫療安全隱患、醫療投訴案例，分析醫療質量和醫療安全中存在的問題，制定切實可行的整改措施。
五、職能科室要經常深入到科室檢查醫療質量安全工作，排除安全隱患。
第9篇 醫療服務機構消防安全制度
一、消防安全責任制
消防安全責任制是單位消防安全管理制度中最根本的制度，明確單位消防安全責任人、消防安全管理人及全體人員應履行的消防安全職責，明確逐級和崗位消防安全職責，確定各級、各崗位的消防安全責任人，層層簽訂責任書，層層落實消防安全責任。
二、消防安全教育、培訓制度
確定責任部門和責任人；
確定消防安全教育的對象（包括特殊工種及新員工）、培訓形式、培訓內容、培訓要求及培訓組織程序；
確定消防安全教育的頻次、考核辦法和情況記錄等要點。
三、防火檢查、巡查制度
確定責任部門、責任人，確定防火檢查的時間、頻次和方法；
確定防火檢查和防火巡查的內容；
確定檢查部位、內容和方法；
確定處理火災隱患和報告程序、防范措施及防火檢查記錄管理等要點。
四、消防安全疏散設施管理制度
確定責任部門、責任人和日常管理方法；
確定隱患整改程序及懲戒措施；
確定安全疏散部位、設施檢測、管理要求及情況記錄等要點。
五、消防設施器材維護管理制度
確定責任部門、責任人和管理方法；
制訂消防設施維護保養和維修檢查要求；
制訂每日檢查、月（季）度試驗檢查和年度檢查的內容和方法；
確定檢查記錄管理、定期建筑消防設施維護保養報告備案等要點。
六、消防（控制室）值班制度
確定消防控制室責任部門、責任人及操作人員職責；
確定執行值班操作人員崗位資格、消防控制設備操作規程、值班制度、突發事件處置程序、報告程序、工作交接等要點。
七、火災隱患整改制度
確定責任部門和責任人；
確定火災隱患、火災隱患整改期間的安全防范措施、火災整改的期限和程序、整改合格的標準及所需經費保障等要點。
八、用火、用電安全管理制度
確定責任部門和責任人；
確定定期檢查制度；
確定用火、用電審批范圍、程序和要求；
確定操作人員的崗位資格及其職責要求；
確定違規懲處措施等要點。
九、滅火和應急疏散預案演練制度
確定責任部門和責任人；
確定預案制定、修改、審批程序；
確定演練范圍、演練頻次、演練程序、注意事項、演練情況記錄、演練后的總結和自評及預案修訂等要點。
十、易燃易爆危險物品和場所防火防爆管理制度
確定責任部門和責任人；
明確危險物品的儲存方法及儲存的數量；
確定防火措施和滅火方法；
確定危險物品的人口登記、使用與出庫審批登記、特殊環境安全防范等要點。
十一、志愿消防隊的組織管理制度
確定人員組成；
明確志愿消防隊員調整、補充歸口管理；
明確培訓內容、頻次、實施方法和要求；
確定組織演練考核方法及明確獎懲措施等要點。
十二、燃氣和電氣設備的檢查和管理（包括防雷、防靜電）制度
確定責任部門和責任人；
確定消防安全工作考評和獎懲內容及頻次；
確定電氣設備檢查、燃氣管理檢查的內容、方法和頻次；
記錄檢查中發現的隱患，落實整改措施等要點。
十三、消防檔案管理制度
消防檔案應包括消防安全基本情況和消防安全管理情況；
要明確消防檔案的制作、備查、更新及銷毀的要求及其管理責任人。
十四、消防安全工作考評和獎懲制度
確定責任部門和責任人，確定考評目標、頻次、考評內容（執行規章制度和操作規程的情況、履行崗位職責的情況等），考評方法、獎勵和懲戒的具體行為等要點。
第10篇 醫療質量安全管理委員會工作制度
一、在院長領導下,進行日常醫療質量與安全管理工作,并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。
二、組織制定醫療質量與安全管理制度,編制醫療質量與安全管理計劃,督促檢查計劃的執行與落實。
三、廣泛開展醫療質量與安全管理方面的宣傳教育,組織群眾性的醫療質量與安全管理活動。
四、負責組織和實施醫療質量與安全方面的檢查、評價、考核,對其存在的問題進行反饋,提出改進措施。
五、醫療質量與安全管理委員會每季度開會一次,通報季度質量與安全管理信息,研究醫療質量與安全管理工作。
六、組織疑難病例、重大或罕見疾病(手術)、糾紛病案的討論。
七、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。
八、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。
九、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查,并進行評價。
十、每年年終召開總結會議,總結當年工作,制定次年工作計劃。
十一、醫療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。
第11篇 某社區衛生服務中心醫療安全管理制度
1、醫務人員必須工作嚴謹,認真負責,精力集中,堅守工作崗位。
2、認真執行各項規章制度及診療規范,嚴格交接班制度。
3、為增強醫療安全意識,醫務人員須按時參加全員醫療安全培訓。嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規,作到依法執業,行為規范。
4、醫務人員堅持'三基三嚴'及繼教培訓工作,將考核成績記入個人技術檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據。
5、新進醫務人員要進行嚴格的崗前質量教育,經考核合格后方能上崗。
6、各科室根據每月進行的醫療質量考核、評價、總結,作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴防醫療缺陷發生。
7、各科室須建立醫療缺陷登記本,針對發生的醫療缺陷,科主任應及時向醫務部報告,認真作好調查核實工作。
8、發生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴大。
9、對已發生的醫療缺陷,應組織醫療安全委員會成員及科室相關人員進行討論,分析原因,總結經驗教訓,提出預防措施及處理意見。
10、發生醫療缺陷的科室或個人不按規定上報,有意隱瞞,一經發現將按規定嚴肅處理。
11、醫院開展醫療缺陷管理,定期統計、分析醫療缺陷,改進工作,提高醫療質量。
第12篇 醫療廢物安全處置規章制度
1. 建立醫療廢物管理責任制，設專兼職人員負責管理。
2. 醫療廢物的暫存場所要合理選址，有明顯的警示標識和防鼠、防蚊蠅、防盜等安全措施，定期消毒，保持環境整潔。
3. 產生醫療廢物的科室，要有專人負責登記、分類收集、暫存、密閉運送。
4. 醫務人員出診治療后，應將醫療廢物帶回，不得留在出診地點與生活垃圾混放。
5.醫療廢物按類別分置于專用的包裝物或密閉的容器內，進行交接登記。登記內容包括來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、最終去向以及經辦人簽字等，登記資料至少保存三年。
6. 收集醫療廢物的容器或收集袋要有統一標識，銳利廢物和高度污染的醫療廢物按規定分別放入密閉、防刺、防滲容器或收集袋內。
7.使用專用運送工具，將分類分裝的醫療廢物按規定時間、路線，運送到指定的暫存場所，不得滲漏、遺撒、污染環境。醫療廢物暫存時間不超過2天。
8. 醫療廢物管理人員應進行相關法律和專業技術、安全防護以及緊急處理等知識的培訓。
