第1篇 醫療安全管理制度
一、建立醫療安全目標責任制。
1.應完善醫療安全責任制，使各科室(部門)和各級醫務人員做到層層對醫療安全負責。
2.責任制應達到有責任目標、有實現目標的保障措施、有檢查考核辦法、有獎懲激勵制度等要求。
二、醫療安全教育。
1.目的
目的旨在使醫務人員在思想認識上、職業道德上、應變能力上和保證醫療安全的心理狀態及技能上，排除各種主觀障礙。
2.醫療安全意識教育：
(1)樹立正確、積極的醫療風險意識；
(2)增強醫療安全責任感，增強醫療安全管理的法律意識；
(3)克服自身及周圍有關方面存在不安全因素的自覺性和主動性。
3.醫德與醫療安全相關教育：包括醫德理念與醫療安全、醫德規范與醫療安全和醫患關系與醫療安全等相關性的認識。
4.質量管理知識與醫療安全相關教育：
(1)醫療安全教育是質量教育的重要內容；
(2)為保障醫療安全又需要掌握相關的質量管理知識，主要是醫療服務質量安全質量特性的內涵與外延知識、標準化管理知識和醫療缺陷管理知識等。
5.醫療技術與醫療安全相關教育：
應緊密結合繼續醫學教育，將醫療安全教育貫穿于醫學技術教育之中。
三、醫療缺陷檢控與安全把關。
1.醫療不安全事件的發生具有一定的隨機性特點。因此，必須時時處處進行缺陷檢控，加強醫療安全把關，以防患于未然。
2.一般地說，醫療不安全事件均潛藏在日常的醫療缺陷之中，因此。強化日常醫療缺陷管理，既是提高醫療質量的重要措施；也是卡緊醫療不安全事件源頭的重要對策。在此基礎上，還必須建立健全各級衛生技術人員自下而上和各級行政組織自上而下對重大高難度或新技術措施進行安全把關的制度。四、重點病人醫療管理。
傳統的醫療安全管理的主要對策是強調重點病人醫療管理。此對策是行之有效的，在全面系統的醫療安全管理中，仍需重視采用。
五、重點科室(專業)及重點工作崗位和控制對象的醫療安全“包保機制”。
醫療安全管理突出重點的另一個方面，就是建立重點科室(專業)及重點工作崗位和工作人員的“安全包保機制”。重點科室即通過科室安全評估發現醫療安全系數特低的科室(專業)、重點工作崗位和工作人員，對他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級領導和技術骨干實行一對一的指導、幫助和監督治理。
六、不安全因素檢查消除措施。
通過每年一度的醫療安全大檢查，以科室為單位評價不安全因素存在的程度，并對明顯存在的不安全因素采取切實有效的治理消除措施。
七、醫療不安全事件易發境況的安全防范部署。
醫療不安全事件易發境況是指夜班、節假日及其他容易發生醫療不安全事件的環境和情況。每有這種情況均應進行醫療安全防范的特別部署。
第2篇 醫療設備安全監管制度范本
1. 為防止一些特殊醫療器械在使用中對病人和對工作人員造成傷害,必須對設備進行安全檢查和檢測。
2. 為確保醫療設備始終處于最佳的性能狀態,并及時發現設備性能的變化,按照國家質量技術監督部門規定的周期,對設備狀態進行定期檢測。
3. 操作使用人員應按設備使用說明書及操作規程要求對設備定期進行日常維護和保養。
4. 工程技術人員對設備進行定期安全檢查:1.電器安全檢查:檢查各種引線、插頭、連接器有無破損,接地線是否可靠,接地線電阻和電流是否在允許范圍內。2.機械檢查:檢查機架是否牢靠;機械運轉是否正常;各種連接部件有無松動、脫落或斷裂等跡象。
5. 醫療器械使用過程中出現醫療器械不良事件,應按照國家食品藥品監督管理局發布的醫療器械不良事件監測管理辦法的要求,逐級上報并立即停止使用。
——人民醫院
第3篇 外科醫療安全制度
1． 醫囑三查七對制度認真執行，每周爭取上級醫師查對一次醫囑，差錯事故嚴格登記，發現一處，追究連帶責任，根據責任大小，每人扣5~50元不等。
2． 接診入院病人積極、主動、熱情、耐心，醫生爭取在10~15分鐘開出醫囑并讓護士立即執行，對急危重病人應立即投入搶救。臨時醫囑急查項目，由護士立即執行，并追回結果交于值班醫生。對病情復雜、疑難、危重以及70歲以上的患者，盡量告病重、病危。特殊病人談話需內部統一，以防發生醫療糾紛。
3． 過敏藥物需開皮試，門診患者靜脈用藥應在本院輸液，出院病人盡量不帶靜脈藥物，確實需要也應在本院輸液。
4． 認真執行三級醫師查房制度，查房不在床邊進行講解，以防發生糾紛。住院醫師實行24小時負責制，遇到疑難問題及時向上級醫師匯報。
5． 認真做好交接班工作，老總或二線班醫生應陪同床邊交班，值班醫生接班后對危重病人應立即再祥查一次，生命體征不穩定的應書寫接班記錄。
6． 各種穿刺同意書，特殊檢查、治療（化療藥物、抗癆藥、抗凝藥以及有應用糖皮質激素指征但有相對禁忌癥）同意書應認真書寫并告知患者，簽字后方能執行。對病情不允許出院的患者，患者或家屬在病程記錄中簽字后方可離院。自費藥品應向醫保患者講明必要性。
7． 搶救器械要定期查對，各班醫護人員要知道放置的位置。搶救危重病人時心電監護、呼吸機、吸痰器、搶救柜必須到位。
8． 危重病人檢查要有護士陪送，必要時醫生要陪同，需要吸氧的應備氧氣袋。
9． 當天的化驗單白班醫生以及在班的醫生在下午下班前查看一遍，如有問題及時處理或向夜班醫生交班。上午8點之前如發現化驗單未粘貼，每張扣5元，由老總負責監督。
10. 連班、中班各安排兩個護士，中班其中一人上到21點下班。
11. 上午交班后護士盡快進行治療，嚴格三查七對制度。如出現問題視責任大小給予處罰。
12 . 與患者及家屬發生爭吵，無論對錯扣款10元。
第4篇 安全醫療管理制度范例
國務院頒發的《醫療事故處理條例》自2002年9月1日起施行,《條例》突出了醫療事故重在預防的思想,根據《條例》及其配套文件的精神,結合我院實際情況,現對我院一九九八年下發的《醫療安全管理條例》做相應修訂,使其能更有效的規范醫療行為,保障醫療安全,進一步提高醫療服務質量,防止醫療事故的發生。
(一)加強職業道德教育,認真學習《醫務人員醫德規范及實施辦法》和《職業醫師法》等,樹立“救死扶傷、忠于職守、愛崗敬業、滿腔熱忱、開拓進取、精益求精、樂于奉獻、文明行醫“的行業風尚,遵守職業道德,盡職盡責為病人服務。
(二)積極開展普法和醫療衛生管理法律法規宣傳教育,提高醫務人員學法、懂法、守法的法律意識,嚴格依法執業,認真履行工作職責,在保證病人合法利益的同時,也依法保護自己的合法權益。
(三)嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規,部門規章制度和診療護理規范,各科室部門結合具體工作,認真學習相關的醫療衛生法律法規,并認真貫徹落實。各級醫務人員要認真執行各種診療操作常規和醫務工作管理制度等,堅持做到醫療護理技術科學化、標準化、規范化。
(四)醫務處、質控辦、科教處、護理部、門診部等職能科室齊抓共管,加強醫療服務質量監控,建立醫療質量考核制度,組織質量檢查專家組定期或不定期檢查,檢查各科室醫務人員對各項規章制度,診療護理操作常規等執行情況,考評醫療質量。組織實施醫護人員的法律法規、職業道德和診療規范、操作技術常規等專業技術的培訓,努力提高醫務人員的自身素質和醫療技術水平。
(五)加強醫療安全教育,強化醫務人員崗位責任制,重視醫療事故防范措施的具體落實,特別強調:
1.門、急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循“臨界病例管理制度”。妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病人,不允許科室之間相互推諉,要保證收治病人綠色通道暢通。
2.臨床科室認真執行三級醫師查房制度,及時、準確無誤地處置各項醫囑,嚴格遵照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范(試行)》以及衛生廳《病歷書寫規范(修訂版)》的要求,認真完成病歷記錄,病案標準達到規范要求,手術前必須認真記錄手術小結或大手術前小結及請示報告。必須加強對急危重癥病人的醫療管理,認真組織病例討論,解決診療難題。重要標本(如血型鑒定、交叉配血、各種標本的微生物培養、腦脊液常規檢查等)應由醫務人員送檢。
3.做好院內感染監控。
4.各臨床科室(含門診各診療單元)要做好各項搶救準備工作,保證各種搶救設備完好率100%,搶救藥品齊全。一、二線值班人員(包括住院總值班)必須堅守工作崗位,盡職盡責地完成各項工作,隨時掌握急、危、重癥病人的病情變化,及時做出相應處置,遇到疑難情況要隨時匯報請示上級醫師,上級醫師一定要及時參與檢查、指導診治工作,急、危、重病人要做到口頭、書面、床邊交接班。 重大搶救或成批傷員搶救要向分管院領導、醫務處(或總值班)匯報。
5.各科室對就診、會診、檢查、治療的病人,要按輕重緩急區別對待,嚴格執行“首診負責制“及“臨界病例管理制度”的有關規定,不能因機械地執行規章制度而推諉病人。對發病突然、病情嚴重的危重病人,不得以任何理由拒診、拒收。會診、搶救病人應在規定的時間內到達,及時進行處置并向上級醫師匯報。
6.施行手術(包括門診小手術)麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療(如*一刀、眼激光、眼晶狀體植入、安裝永久性心臟起搏器、心臟射頻消融、心血管介入治療、介入疼痛治療及醫療美容)等各種具有一定醫療風險的創傷治療、檢查操作項目,在實施前必須履行告知義務。必須如實向病人或其家屬介紹病情,說明可能發生的不良后果,征得病人或委托人的同意,并必須由其在大手術術前小結及請示報告、手術知情同意書,特殊檢查和治療知情同意書;手術前麻醉談話;輸血前談話等記錄單上簽名,凡不是病人本人簽名的一定要有其簽名的“病情知情同意委托書”。大手術術前小結請示報告;特殊檢查、治療記錄等還應由科室行政主任或副主任審查簽字后報醫務處審批、簽字備案。如情況緊急無法征求病人的意見又無家屬及委托人在場,或遇到其他特殊情況時,應向科主任、醫務處或院總值班報告,批準后再實施。在談話時要注意保護病人的隱私和避免對病人疾病治療康復產生不良影響的情況。
7.嚴格執行院內病人轉運的規定,各種過敏反應、突發意外的病人要就地組織搶救,生命體征不穩定的病人原則上不得搬運。轉運病人時,一般病人由護工陪送,危重病人由醫師、護士陪送,手術病人手術完畢,麻醉者要填寫好記錄,會同手術醫師護送病人回病房,并向值班人員交代麻醉、手術經過及注意事項,經接班人確認簽字后方可離去。
8.醫務人員在醫療活動中,必須按要求及時、準確、完整、規范的進行文字記錄,需作補充修改的要按有關規定執行,病區應認真保管住院病歷,如因會診、復印等需要將住院病歷帶離病區時,病區應指定專人負責攜帶,一定要嚴格執行醫院“病歷檔案管理規定“。醫務人員不得隨意涂改和偽造、隱匿、銷毀病歷資料,不得出據與病情不符及有關健康,出生、死亡等虛假證明。病假休息以外的證明經主管部門審批蓋章后生效。
9.藥劑科要認真學習貫徹藥品管理法,嚴格執行處方管理制度,配方后要進行核對,發藥時要詳細交代用法;要加強臨床藥學工作,保證合理、安全用藥;加強毒、麻、限制藥品管理,杜絕非“準”字號、過期或變質藥品在臨床上應用。認真貫徹執行“五專“制度(專門進藥,專人保管,專人負責,專用處方,專門登記)。
10.各檢驗、實驗室對各種項目檢驗,必須嚴格遵循操作規程,堅持標準做好室內質控,不斷完善條件提高室問質控水平,對急診項目要做到隨時檢查,及時報告,發出的檢驗報告要做到填寫正確,除三大常規外其他檢驗項目應注明檢驗方法及相應的正常參考值,各種試劑配置要符合標準化要求,檢驗單發送到科室要有簽字手續,做好廢水廢物的無害化處理。發送報告前,須用專用登記本逐項登記。
11.輸血科各種血液制品必須符合質量管理要求,認真執行獻血法的有關條款,對獻血者必須嚴格審查和體檢,對貯血的冰箱必須確保安全要求,配血間要嚴格消毒滅菌,配血前堅持重驗血型,做到配血后復核血型才發血。
12.放射科要嚴格按照申請單的要求進行*片檢查和攝片,技術部實行讀片評議*片質量,確保甲片率達40%,廢片率在20%以下,各種導管造影介入放射技術均應嚴格執行無菌技術和心電監護,做好各種搶救工作的準備。各種檢查攝片不允許出現錯號、錯攝部位等差錯,加強各項檢查,實行技術部、診斷部雙重質控,堅持集體讀片,上級醫師復核、修改后簽發報告,加強臨床隨訪,門診病人攝片2小時發報告。
13.麻醉科、手術室對手術中器械、物品嚴格執行消毒技術規范的操作規程。麻醉科要做到每例手術病人均要術前會診,術前麻醉談話簽字,根據麻醉種類作好人員安排,了解麻醉適應證和禁忌癥。在麻醉操作中,嚴密觀察生命體征的變化,記錄麻醉過程,交代蘇醒前后的處理,并做好隨訪。手術室護士在配合手術時應堅守崗位,手術進入深部組織或體腔前后認真清點紗布、縫針、器械等。
14.病理科、心電圖室、超聲波室、各內窺鏡室等醫技科室必須嚴格執行相關的標準要求。應優先為急、重、危和老齡病人檢查,直接接待病人檢查的科室還應有以防萬一的必備搶救藥品和設施。
15.各科室要加強對研究生、進修醫生,實習醫生的帶教和管理,實習醫生從事醫療活動,必須在帶教老師直接指導下進行,研究生、進修醫生必須在上級醫師指導下開展工作。
16.各行政職能科室、后勤保障部門做好為臨床一線服務工作,對影響工作的關鍵設施 (如水、電、氧氣等)加強定期保養、維修,保證醫療工作的正常運轉。醫院總值班及醫務處、護理部做好各項搶救醫療任務的調度,各部門應服從裁決,有不同意見時執行后再反映、討論,但不得抵制。分管院長負有總的指揮、組織責任。 (六)醫療事故爭議的處置:
1.在醫療活動中一旦發生醫療事故爭議,或可能出現引發醫療事故爭議時,當事人及發現者一定要立即向本科室負責人報告,并隨即向醫務處或總值班報告。
2.科室負責人接到報告,是醫療事故爭議處理的當然責任人,全面負責病人的救治、康復等診療工作,要立即組織以專家為主的技術力量及時采取積極有效的救治措施,努力防止損害后果的擴大,盡可能減輕病人損害程度。
3.醫務處或總值班接到報告,要向醫院領導及時報告,還應按有關規定負責向衛生廳醫政處(衛生廳總值班)報告。并立即指導幫助科室做好救治處理工作。如系危及病人生命等重大事故爭議,要隨即到達現場開展工作,負責組織有關人員和協調院內各科室部門共同實施處置工作。
(1)各科室部門及任何人員接到有關請會診、協助處理醫療事故爭議的通知,應無條件予以積極配合,并快速做出反應措施,不得以任何理由延誤、推諉、拒絕。
(2)保衛處負責組織人員維護正常醫療工作秩序,如病人已死亡,其尸體必須按規定及時處理,立即移放醫院太平間。對死因有異議的,應告知患方可提出進行尸檢的要求,尸檢應在死亡后48小時內進行。
(3)依據《醫療事故處理條例》規定,發生醫療事故爭議,患方有權復印客觀性病歷資料,科室應予積極配合。有關主觀性病歷資料不予復印,可由醫務處或總值班主持,保衛科協助,在醫患雙方共同在場的情況予以封存,通常封存的病歷資料為原件,如果發生醫療事故爭議時病人的治療過程尚未終結,也可以封存復印件。如系搶救病人,可以在搶救結束后6小時內,及時據實補記搶救過程等有關病歷,并注明搶救結束時間。封存的病歷資料由保衛科保管。
(4)疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的醫療事故爭議,保衛科協助醫患雙方當場對實物進行封存,必要時可請相關科室派員協作,妥善保存。
(5)醫務處或總值班室負責現場初步了解爭議事由,調查核實相關情況,在科室負責人協助下共同向病人或家屬通報對事件調查的情況、初步結論和處理意見,還應耐心細致地作好解釋疏導工作,防止醫患矛盾激化,并告知醫療事故爭議處理的相關程序。
4.醫務處負責對醫療事故爭議事件的調查核實工作,當事科室主任要積極配合,抓緊時間組織科室討論,提出結論和處理意見報醫務處,醫務處及時向分管院長匯報請示。科主任應會同醫務處共同向病人或家屬解釋事件發生的原因、已經采取的處理措施,以及可能將會對病人造成的影響等。
5.醫療事故爭議需經醫院科學技術委員會討論判定是否屬醫療事故。討論會由委員會主任主持,當事科室負責人到會匯報病史及科室討論意見,匯報完畢后回避,科學技術委員會本著實事求是的科學原則,就醫患雙方提出的問題及調查材料,進行深入充分討論后提出委員的各自意見,由醫務處集中后按照到會委員半數以上的意見為結論性意見,指導糾紛處理。
6.患方愿意就醫療事故爭議協商解決的,醫務處及當事科室負責人共同負責有關協商事宜,如需申請醫療事故技術鑒定,或申請衛生行政部門調解處理、或提起民事訴訟的,當事科室主任負責或指定專人作好相關材料整理等各項準備工作。
(七)醫療事故爭議的當事科室及當事人的處理:
1.醫療事故爭議無論是經協商、調解、訴訟處理解決,凡涉及到的民事賠償,由醫療風險基金和負責人共同承擔(具體見“醫療風險基金及其管理辦法”)。
2.凡經醫療事故技術鑒定為醫療事故者,將依據《醫療事故處理條例》中的有關規定,對當事科室及當事人建議衛生行政部門追究其責任,做出行政處罰、處分,情節嚴重者按有關規定由司法部門依法追究刑事責任。
3.發生醫療事故爭議的科室,在爭議處理結束后,應及時進行討論,吸取教訓,制訂整改措施。凡有醫療事故的,都將與科室或科室負責人及個人評優、考核、晉升、任職等掛鉤,具體處理意見將由醫院醫療護理質量管理委員會討論建議。
4.凡未及時報告醫療事故爭議的當事人或科室,發生醫療事故爭議未按本制度立即采取有效措施,以致病人損害后果擴大;接到請協助處理醫療事故爭議通知,未快速反應或不予配合的科室或人員,均將予以扣除科室或當事人的獎金500~3000元的處罰,具體金額由醫療護理質量管理委員會討論決定。造成嚴重后果的還將按有關規定予以其它處理。
(八)認真貫徹落實本醫療安全管理制度,全年無醫療事故爭議發生的科室;發現有可能引發醫療事故爭議,經積極主動采取有效措施,避免爭議發生者;在處理醫療事故爭議中快速反應、積極協助,有效減輕病人損害程度的科室或當事人,醫院均將予以一次性經濟獎勵。
第5篇 z醫療質量安全核心制度要點
醫療質量安全核心制度是指在診療活動中對保障醫療質量和患者安全發揮重要的基礎性作用,醫療機構及其醫務人員應當嚴格遵守的一系列制度。根據《醫療質量管理辦法》,醫療質量安全核心制度共18項。本要點是各級各類醫療機構實施醫療質量安全核心制度的基本要求。
一、首診負責制度
(一)定義
指患者的首位接診醫師(首診醫師)在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前,負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。
(二)基本要求
1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。
2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。
3.首診醫師應當作好醫療記錄,保障醫療行為可追溯。
4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病,應告知患者或其法定代理人,并建議患者前往相應醫療機構就診。
二、三級查房制度
(一)定義
指患者住院期間,由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。
2.遵循下級醫師服從上級醫師,所有醫師服從科主任的工作原則。
3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。
4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次,非工作日每天至少查房1次,三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次,中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。
5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范,尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。
6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。
三、會診制度
(一)定義
會診是指出于診療需要,由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。
(二)基本要求
1.按會診范圍,會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。
2.按病情緊急程度,會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位,普通會診應當在會診發出后24小時內完成。
3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范,明確各類會診的具體流程。
4.原則上,會診請求人員應當陪同完成會診,會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。
5.前往或邀請機構外會診,應當嚴格遵照國家有關規定執行。
四、分級護理制度
(一)定義
指醫護人員根據住院患者病情和(或)自理能力對患者進行分級別護理的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準,制定本機構分級護理制度。
2.原則上,護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。
3.醫護人員應當根據患者病情和(或)自理能力變化動態調整護理級別。
4.患者護理級別應當明確標識。
五、值班和交接班制度
(一)定義
指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系,包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門,明確值班崗位職責并保證常態運行。
2.醫療機構實行醫院總值班制度,有條件的醫院可以在醫院總值班外,單獨設置醫療總值班和護理總值班。總值班人員需接受相應的培訓并經考核合格。
3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開,值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。
4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員,非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗,休息時應當在指定的地點休息。
5.各級值班人員應當確保通訊暢通。
6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。
7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。
8.交接班內容應當專冊記錄,并由交班人員和接班人員共同簽字確認。
六、疑難病例討論制度
(一)定義
指為盡早明確診斷或完善診療方案,對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍,包括但不限于出現以下情形的患者:沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。
2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持,全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。
3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄,主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。
4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。
七、急危重患者搶救制度
(一)定義
指為控制病情、挽救生命,對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍,包括但不限于出現以下情形的患者:病情危重,不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害;生命體征不穩定并有惡化傾向等。
2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制,確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制,確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。
3.臨床科室急危重患者的搶救,由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救,不受其執業范圍限制。
4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷,記錄時間應具體到分鐘,主持搶救的人員應當審核并簽字。
八、術前討論制度
(一)定義
指以降低手術風險、保障手術安全為目的,在患者手術實施前,醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外,所有住院患者手術必須實施術前討論,術者必須參加。
2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持,必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。患者手術涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的,應當邀請相關科室參與討論,或事先完成相關學科的會診。
3.術前討論完成后,方可開具手術醫囑,簽署手術知情同意書。
4.術前討論的結論應當記入病歷。
九、死亡病例討論制度
(一)定義
指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平,對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。
(二)基本要求
1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。
2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行,由科主任主持,必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。
3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄,由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。
4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析,并提出持續改進意見。
十、查對制度
(一)定義
指為防止醫療差錯,保障醫療安全,醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。
2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式,嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時,須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時,仍需口語化查對。
3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。
十一、手術安全核查制度
(一)定義
指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。
2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。
3.手術安全核查表應當納入病歷。
十二、手術分級管理制度
(一)定義
指為保障患者安全,按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同,對手術進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.按照手術風險性和難易程度不同,手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。
2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。
3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制,建立手術醫師技術檔案。
4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估,根據評估結果對手術權限進行動態調整。
十三、新技術和新項目準入制度
(一)定義
指為保障患者安全,對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。
2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。
3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程,所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后,方可開展臨床應用。
4.新技術和新項目臨床應用前,要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險,并制定相應預案。
5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍,并加強新技術和新項目質量控制工作。
6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度,對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。
7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。
十四、危急值報告制度
(一)定義
指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制,以保障患者安全的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范,確保危急值信息準確,傳遞及時,信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。
2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。
3.出現危急值時,出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前,應當雙人核對并簽字確認,夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目,應當及時復檢并核對。
4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的,醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式,并建立可追溯的危急值報告流程,確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。
5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果,并立即通知相關醫師。
6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板,確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。
十五、病歷管理制度
(一)定義
指為準確反映醫療活動全過程,實現醫療服務行為可追溯,維護醫患雙方合法權益,保障醫療質量和醫療安全,對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度,嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定,建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。
2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范,并明確病歷書寫的格式、內容和時限。
3.實施電子病歷的醫療機構,應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。
4.醫療機構應當保障病歷資料安全,病歷內容記錄與修改信息可追溯。
5.鼓勵推行病歷無紙化。
十六、抗菌藥物分級管理制度
(一)定義
指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。
(二)基本要求
1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素,抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。
2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限,并定期調整。
3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫,按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。
4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則,建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程。
十七、臨床用血審核制度
(一)定義
指在臨床用血全過程中,對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估,以保障患者臨床用血安全的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定,設立臨床用血管理委員會或工作組,制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度,完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。
2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節,并全程記錄,保障信息可追溯,健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。
3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程,保障急救治療需要。
十八、信息安全管理制度
(一)定義
指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求,對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。
(二)基本要求
1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系,完善組織架構,明確管理部門,落實信息安全等級保護等有關要求。
2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。
3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制,制定應急預案。
4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。
5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度,使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則,不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。
6.醫療機構應當建立員工授權管理制度,明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障,因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。
7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平,防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作,建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時,應當立即采取補救措施,按照規定向有關部門報告。
第6篇 某社區衛生服務中心醫療安全管理制度
1、醫務人員必須工作嚴謹,認真負責,精力集中,堅守工作崗位。
2、認真執行各項規章制度及診療規范,嚴格交接班制度。
3、為增強醫療安全意識,醫務人員須按時參加全員醫療安全培訓。嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規,作到依法執業,行為規范。
4、醫務人員堅持'三基三嚴'及繼教培訓工作,將考核成績記入個人技術檔案,作為晉級職稱評定及工作能力考核依據。
5、新進醫務人員要進行嚴格的崗前質量教育,經考核合格后方能上崗。
6、各科室根據每月進行的醫療質量考核、評價、總結,作出自查缺陷報告,提出整改措施,嚴防醫療缺陷發生。
7、各科室須建立醫療缺陷登記本,針對發生的醫療缺陷,科主任應及時向醫務部報告,認真作好調查核實工作。
8、發生缺陷后,要積極采取有效措施,避免和減輕對患者身體健康的損害,防止損害后果擴大。
9、對已發生的醫療缺陷,應組織醫療安全委員會成員及科室相關人員進行討論,分析原因,總結經驗教訓,提出預防措施及處理意見。
10、發生醫療缺陷的科室或個人不按規定上報,有意隱瞞,一經發現將按規定嚴肅處理。
11、醫院開展醫療缺陷管理,定期統計、分析醫療缺陷,改進工作,提高醫療質量。
第7篇 醫療安全不良事件無責上報制度
醫療安全(不良)事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標,落實建立與完善主動報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的要求,特制定本制度。
一、 目的
規范醫療安全(不良)事件的主動報告,增強風險防范意識,及時發現醫療不良事件和安全隱患,將獲取的醫療安全信息進行分析,反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。
二、 適用范圍
適用于院本部發生的醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的主動報告;但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報,不屬本醫療安全(不良)事件報告內容之列。
三、 醫療安全(不良)事件的定義和等級劃分
(一) 定義
醫療安全(不良)事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中,任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。
(二) 等級劃分
醫療安全(不良)事件按事件的嚴重程度分4個等級:
ⅰ級事件(警告事件)-- 非預期的死亡,或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
ⅱ級事件(不良后果事件)-- 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
ⅲ級事件(未造成后果事件)-- 雖然發生了錯誤事實,但未給病人機體與功能造成任何損害,或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
ⅳ級事件(隱患事件)-- 由于及時發現錯誤,但未形成事實。
四、 醫療安全(不良)事件報告的原則:
(一) ⅰ級和ⅱ級事件屬于強制性報告范疇,報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》(國發[1987]63號)、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》(衛醫發[2002]206號)以及我院《中山一院醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》執行。
(二) ⅲ、ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1、 自愿性:醫院各科室、部門和個人有自愿參與(或退出)的權利,提供信息報告是報告人(部門)的自愿行為。
2、 保密性:該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告,相關職能部門將嚴格保密。
3、 非處罰性:報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據,也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
4、 公開性:醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示,分享醫療安全信息及其分析結果,用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息,不涉及報告人和被報告人的個人信息。
五、 職責
(一) 醫務人員和相關科室:
1、識別與報告各類醫療安全(不良)事件,并提出初步的質量改進建議。
2、相關科室負責落實醫療安全(不良)事件的持續質量改進措施的實施。
(二) 護理部:
1、指派專人負責收集有關護理的《醫療安全(不良)事件報告表》,并對事件進行分類統計和分析,于每月8日前將上月所有護理安全(不良)事件匯總,填寫《護理不良事件匯總表》后上交質量控制科。
2、對全院上報的護理醫療安全(不良)事件,進行了解和溝通,作出初步分析,并在10個工作日內反饋給相關科室,提出改進建議。
3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。
(三) 質量控制科:
1、指派專人負責收集有關診療的《醫療安全(不良)事件報告表》,并對事件進行匯總、統計和分析。
2、對有關診療的醫療安全(不良)事件,進行了解和溝通,作出初步分析,并在10個工作日內反饋給相關科室,提出改進建議。
3、每個季度將發生頻率較高(每月或數月發生一次)的醫療安全(不良)事件匯總,組織相關部門或科室討論并提出改進建議,必要時上報醫療質量管理委員會(或院長書記會)討論。
4、負責對全院醫務人員進行醫療安全(不良)事件報告知識培訓。
(四)醫療質量管理委員會
1、每季度討論質量控制科提交的醫療安全(不良)事件,并制定相關事件的質量持續改進措施或建議。
2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續質量改進等方面,給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。
六、 醫療安全(不良)事件的上報
(一) 發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全(不良)事件時,醫務人員除了立即采取有效措施,防止損害擴大外,應立即向所在科室負責人報告,科室負責人應及時向醫務部門、護理部或質量控制科報告。
(二) ⅰ、ⅱ級事件報告流程
1、 主管醫護人員或值班人員在發生或發現ⅰ、ⅱ級事件時,應按我院《中山一院醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》的程序進行上報。
2、 當事科室需在2個工作日內填寫《醫療安全(不良)事件報告表》,并上交護理部或質量控制科。
(三) ⅲ、ⅳ級事件報告流程
報告人在5個工作日內填報《醫療安全(不良)事件報告表》,并提交至護理部或質量控制科。
七、獎懲
(一) 以下所有獎懲意見,經醫療質量管理委員會討論,形成建議,并以院長書記會決議為準。
(二) 對于主動報告醫療安全(不良)事件的個人,根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進,給予相應的獎勵。
(三) 每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全(不良)事件報告質量貢獻獎。評定標準:
1、主動報告醫療安全(不良)事件達到3例以上,并且上報的醫療安全(不良)事件對流程再造有顯著幫助,實現流程再造達到3項以上的科室;
2、 發生嚴重醫療安全(不良)事件未主動報告的科室取消評選資格。
(四) 當事人或科室在醫療安全(不良)事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的;質量控制科從其它途徑獲知的,雖未對患者造成人身損害,但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。
(五) 已構成醫療事故和差錯的醫療安全(不良)事件,按《醫療事故和差錯處罰規定(修訂)的通知》(附一辦[2004]33號)執行。
(六) 對于已經進行醫療安全(不良)事件報告的醫療缺陷,醫療質量管理委員會將根據情況酌情減免處罰。
八、附則
黃埔院區和東山院區可參照本制度并結合實際情況制定相應制度。
第8篇 附五醫院醫療安全預警制度
第五醫院醫療安全預警制度
一、總則
(一)目的
為了進一步增強全院職工特別是醫務人員的醫療安全保障意識和醫療風險防范意識,強化醫療安全的監控機制,提高醫療質量,保障醫療安全,增強主動服務意識,提高服務質量,更有效的防止醫療缺陷、差錯、事故的發生和因此而產生的醫療投訴及醫療糾紛;盡量滿足就醫患者、家屬及社會相關各方面對疾病康復日益增加的期望值,促進全程優質服務,根據衛生部、國家中醫管理局關于《醫院投訴管理辦法》的通知要求,結合本院實際,特制定本制度。
(二)醫療安全預警范圍
全院職工,尤其是醫務人員,在實施診斷、治療和其他服務的過程中,由于'作為不規范'或'不作為'而發生的任何有可能導致醫療差錯、事故出現的醫療實踐,無論患者與家屬有無投訴,都屬于醫療安全預警范圍。
(三)原則
醫療活動要遵循'以病人為中心'的服務宗旨,以強化醫療質量管理為主要內容,以醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規為準繩,以深挖細查質量要素的各方面、醫療過程的各環節中存在的安全隱患為主要手段,以及時消除安全隱患,警示責任人,以達到確保醫療安全為目。
(四)要求
醫療安全預警工作分級進行。醫院及各職能部門、各臨床科室,各司其職、各負其責,全面抓好落實。
二、醫療安全預警分級
根據診療過程中責任人實際造成的影響,醫療安全的缺陷性質、程度及后果,將醫療安全預警項目分為三級。
(一)一級醫療安全預警項目
一級醫療安全預警項目主要是指違反各項規范要求,但尚未造成患者投訴等后果的行為。
1、醫療文書
(1)門、急診醫師未書寫門診或急診病歷。
(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史,輸血患者未記錄輸血史。
(3)未在規定時間內完成住院志、入院首次病程記錄、日常病程記錄、各種侵入性操作術前記錄(術前診斷)、術后記錄;未及時簽訂各種重要的醫患協議書等,影響病案內涵質量的重要醫療文獻內容。
(4)凡決定轉出的病人,經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。
(5)意外死亡病例未當日及時討論并上報醫務科或總值班。
(6)手術未進行術前討論。
(7)未及時查房,連續兩次以上,病人有投訴,但未發生醫療缺陷后果(以下簡稱后果)。
(8)造成病歷等資料損壞或丟失。
(9)在診療過程中,有一定缺陷,但無后果。
(10)各種醫療操作不當或不成功,病人投訴但無后果。
(11)其它:未引起后果,但有病人投訴的診療行為。
2、紀律
(1)工作人員擅自離崗。
(2)對于疑難危重病人,會診醫師和輔助檢查科室醫(技)師在接到急會診邀請后,未在10分鐘內到達現場診查患者。
(3)醫務人員在為患者診治、發藥等服務過程中聊天、打手機。
(4)門、急診護士未及時將門、急診危重病人轉送至急診科或病區。
(5)首次開展的新手術、新療法、新技術,未通過醫院質量管理委員會討論并經醫務科批準而擅自實施。
(6)違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。
(7)將院內討論的有關病人的情況等擅自不負責任地向病人或家屬透露。
(8)不負責任地解釋其它醫務人員的工作,造成患者或家屬誤解。
(9)違反醫療保險的有關規定。
(10)出現醫德醫風問題。
3、診療規范
(1)門、急診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師會診。
(2)危重患者到達急診科后,未在3分鐘內開始搶救。
(3)會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者而進行'電話會診'、'病歷會診'。
(4)門、急診醫務人員對危重患者未實施首診負責制。
(5)門、急診醫師未見患者即開具住院證或病房醫師不看病人即開醫囑。
(6)三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。
(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時,未及時請上級醫師會診。
(8)對疑難病例未及時提請科內、科間、院內、院外會診。
(9)需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚,導致延緩執行。
(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危重患者的病情、處理事項記入交班記錄。
(11)臨床醫師遲報、漏報傳染病,或發現傳染病、或疑似傳染病,未就地隔離,未按規定消毒或轉院。
(12)擇期手術未在術前上報醫務科。
(13)麻醉師在術前及術后患者返回病房的24小時內未診查患者。
(14)手術醫師在術后未及時診查患者,手術2日內無上級醫師查房記錄。
(15)錯發、漏發藥物,但未造成后果,并未引起患者投訴。
(16)因醫務人員的原因導致擇期手術術前準備不充分,延誤手術進行。
(17)供應過期滅菌器械或不合格材料。
(18)護士未正確執行醫囑。
(19)采集體液標本時,采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者因素導致采集量不夠而需重新采取。
(20)處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明,但尚未造成患者人身損害。
(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時,未及時上報。
(22)術后觀察患者不細致,未能及時發現出血,異常滲血。
(23)因治療需要且病情允許轉科,轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。
4、醫療保障
(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換、出現賬物不符或過期藥品、材料。
(2)設備、器材出現故障,未定期檢測或維修不及時而影響使用。
(3)醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維護,導致結果失真。
(4)醫技科室疏于查對,弄錯標本、項目或部位。
(5)血、尿、糞等檢查標本遺失。
(6)特殊檢驗標本、病理標本的保(留)存時間短于規定時間。
(7)檢查結果與臨床不符或可疑時,未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查;發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告。
(8)藥劑科未及時發現處方中的藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。
(9)調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未行單包和注明。
(10)調配中草藥不使用計量器具而估計取藥。
(11)營養餐有異物。
(12)造成患者投訴的醫療收費錯誤。
(13)計算機網絡因疏于管理和維護,導致運行障礙。
(二)二級醫療安全預警項目
1、超過24小時未完成住院病歷、首次病程記錄、各種侵入性操作術后記錄等重要醫療文件,或超過6小時未補記搶救記錄,可能釀成醫療缺陷或醫療糾紛投訴。
2、非特殊、疑難病人,未及時確診(超過72小時)或未及時確定與更正、補充治療方案,延誤治療而造成病人投訴。
3、三級查房不及時,特別是上級醫師查房不及時,造成病人投訴。
4、經上級衛生行政部門鑒定或法院判決雖未構成醫療事故,但有一定過失或差錯。
5、一年內被兩次一級醫療安全預警。
6、因發生一級醫療安全預警而引起患者投訴。
7、由于責任人的原因過失造成非事故性醫療缺陷,經協商、調解或判決,給醫院造成經濟損失,金額低于2000元人民幣。
(三)三級醫療安全預警項目
1、經醫療事故鑒定委員會鑒定或人民法院判決為醫療事故。
2、由于各種'不作為'因素或各種醫療事件釀成醫療糾紛,雖未認定醫療事故,但責任人過失嚴重,影響惡劣,造成醫院聲譽的損害。
3、由于責任人的過失,造成醫療缺陷,經調解后給病人的經濟補償金額高于2000元人民幣。
4、一年內兩次被二級醫療安全預警。
5、嚴重醫德醫風事件,被新聞媒體曝光,造成醫院聲譽的毀損。
三、醫療安全預警程序
(一)立案
1、自查立案:各科室和部門均有權利和義務在日常工作中檢查,發現醫療安全預警項目內容,并交由相關部門處理。
2、接受投訴立案:凡發生醫療糾紛投訴的科室,辦公室、醫務科、護理部等職
能部門接到患者投訴,經核實確有醫療安全預警項目之一的,于接到投訴后24小時內立案,調閱病歷,下達醫療糾紛投訴通知單。
(二)處置
1、在調查取證及醫院有關人員討論后,根據情節輕重及責任大小,分別給予不同級別的醫療安全預警。
2、自查立案的,立即下達《醫療缺陷限期整改通知書》。
3、接受投訴立案的,于接到投訴后72小時內,由辦公室或醫務科對責任人下達《醫療缺陷限期整改通知書》。
4、可能構成醫療事故的,按照《醫療糾紛防范與處理控制程序》辦理。
5、被二、三級醫療安全預警的責任人,必須在接到預警通知的當天到辦公室或醫務科接受'預警'談話,根據談話后本人的表現,10個工作日內給予處罰。
6、醫療安全預警處罰分為通報批評、建議取消評優資格、扣發月(季、年度)獎、降薪、技術職稱低聘、待崗、離崗待聘、追償經濟責任等。
7、經各級醫學會鑒定為醫療事故的,參照醫院相關文件進行處理。
(三)監督實施
職能部門應檢查監督責任部門(或人)對醫療缺陷的整改情況,對于完成情況予以驗證并備案。如未按要求完成整改,則由原預警級別升級加以處理,并加大督查力度,直至缺陷整改完畢。
四、處罰
(一)處罰原則
1、根據警示級別,參考情節輕重,本人態度和一貫表現,確定處罰額度。
2、區別直接責任人、間接責任人在復合原因造成的后果中應承擔的責任,并給予相應的處罰。
3、對于受到醫療安全預警人、科室和部門,堅持以教育為主、處罰為輔的原則;對于及時發現安全隱患并積極設法補救者,給予一定的精神(如全院通報表揚)和物質獎勵。
(二)處罰類別(見下表)
處罰
人員
一級預警
二級預警
三級預警
直接
責任人
1、扣發獎金100元。
2、書面檢討。
1、扣發獎金 200 元。
2、全院通報。
3、負擔一定比例賠償金。
4、取消當年晉升資格。
1、扣發當月獎金。
2、全院通報。
3、負擔一定比例賠償金。
4、視情況處以記過、辭退。
間接
責任人
1、扣發獎金50元。
2、書面檢討。
1、扣發獎金 100 元。
2、書面檢討。
1、負擔一定比例賠償金。
2、取消當年晉升資格。
五、醫療安全預警制度的相關措施
(一)認真落實《醫患溝通制度》
1、住院醫師接診病人后,認真向病人介紹自己,同時將病情、初步診斷、治療方法、可能出現的并發癥、可能出現病情加重的情況,預計醫療費用等告知病人,并記入病程記錄。
2、實施有創性檢查與治療(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必須在實施操作前向病人或家屬交待清楚術中、術后可能出現的并發癥、醫療意外及醫師在操作中采取的應對措施,將談話內容記入病程記錄。
(二)認真落實高風險環節簽字制度
1、為了充分尊重病人的知情權、同意權、認真履行民法通則中規定的'作為'義務,在診療環節中實施規范性簽字制度。如《手術知情同意書》、《輸血同意書》、《各種穿刺檢查同意書》、《各種介入診斷(造影)治療協議書》等等,這些協議書規定了向病人告知的內容,可能發生的并發癥及醫療意外,并要求患者或家屬(監護人)簽署相關同意書。
2、對上述高風險醫療環節,在尊重病人的知情權、同意權的同時,也要尊重病人的拒絕權。病人或家屬(監護人)明確表示不同意的手術及操作,原則上不做但要有病人或家屬(監護人)簽字,以避免醫療糾紛;
3、醫務人員在對危重病人交接班環節中應履行簽字程序,書面交待。
4、醫學影像報告單、病理、檢驗報告單要實行復核雙簽字。
(三)敏感時段查房制度
1、落實節假日主任查房制度
節假日主任查房是使住院病人在特定的時段不間斷的處于質量控制中;主任節假日查房有利于危重病人、各種侵入性操作術后病人、新入院病人的確診及治療,有利于對值班醫生的考核、監督與管理。
2、夜班、交接班、雙休日、法定節假日等敏感時段,必須堅持督查崗位責任制,使醫療工作始終處于警戒、應急狀態。
(四)綠色安全生命通道
1、建立以病區為龍頭的全方位、全天候院內急診急救機制。
2、搶救病人過程中涉及的各醫技科室、通訊、后勤保障部門實行限時制度。因超時影響急救工作,追究責任。
(五)法律援助與醫患溝通
1、對醫患間發生的糾紛及病人住院期間遇到的非醫療問題盡快通過法律咨詢,獲取法律服務。
2、必要時可請法律顧問介入處理醫療糾紛,使病人了解依法、理智地處理醫療糾紛的重要性,雙方平等交流、溝通,維護醫患雙方合法權益。
3、在醫療糾紛應訴案件中,重視法律顧問在訴訟程序中的作用,認真對待病人的訴訟請求,注意醫療文獻資料(病歷、錄像等)在舉證中的責任地位,用法律來維護醫院、醫師的合法權益。
4、注意病人的心理需求,醫患間相互溝通,是控制醫療糾紛投訴、防范醫療風險的重要環節。
第9篇 人民醫院醫療質量安全事件責任追究制度
人民醫院醫療質量安全事件責任追究制度為妥善處理醫療質量安全事件，在總結經驗教訓基礎上，保障醫療安全，防范重大醫療過失行為、醫療事故，切實維護醫患雙方的合法權益，維護醫療秩序，促進醫院管理和醫療質量的提高，經院長辦公會研究同意，依據《***省醫療質量安全事件責任追究辦法》等相關法律法規，特制定我院醫療事故爭議責任追究制度。
一、醫療質量安全事件定性
（一）、科室發生醫療質量安全事件后，先由科室根據國家及醫院相關規定進行及時討論，明確責任和性質，總結經驗，吸取教訓，提出處理意見，報醫務部等職能部門批準。
（二）、醫務部等職能科室對糾紛科室的報告進行初步審核，對科室定性與醫院規定不相符者，醫務部等職能科室有權否定，要求科室重新認定，并向院部報告。
（三）、科室、醫務部等認定有困難、或性質后果特別嚴重、或糾紛科室對職能科室的意見持異議者，可由醫務部組織醫院醫療事故技術鑒定委員會專家進行分析討論，對糾紛進行醫療技術過失討論和違反醫療規范討論明確醫療質量安全事件程度大小（一般、重大、特大醫療質量安全事件），再明確責任程度追究相關當事醫務人員和科室責任。
1、醫療質量安全事件程度定性
（1）、違反醫療規范討論：由質控部在醫療糾紛發生后醫療質量安全事件定責答辯會日前3日依照醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，提出當事醫務人員是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，構成違規，構成違規者確定醫療質量安全事件程度大小。
（2）、醫療技術過失討論：根據患者對醫療質量安全事件提出質疑要點和科室、醫務部初步提出質疑意見及醫療事故技術鑒定委員會專家現場提問、歸納對醫療糾紛是否因技術操作過失造成患者一般功能障礙、嚴重功能障礙、死亡構成缺陷，構成缺陷者確定醫療質量安全事件程度大小。
2、醫療行為責任程度定性：
全部責任：患者人身損害后果完全是由于診療過失行為造成。
主要責任：患者人身損害后果主要是由于診療過失行為造成，所患疾病和其他因素僅起次要作用。
次要責任：患者人身損害后果是所患疾病不可逆的必然轉歸，診療過失行為在損害后果的形成中起次要作用。
輕微責任：患者人身損害后果是所患疾病的不可逆的必然轉歸，診療過失行為在損害后果的形成中起輕微作用。
承擔認定工作的院醫療事故技術鑒定委員會的委員，應由相關專業5人以上單數組成。
經醫學會鑒定為醫療事故的，責任程度按醫療事故技術鑒定委員會出具的醫療事故技術鑒定書為準。
二、醫療質量安全事件所致醫院損失由科室及個人承擔比例。
1、按解決醫療質量安全事件發生總費用的其扣發比例見如下：
責任程度
科室
個人
全部責任
50%
50%
主要責任
40%
40%
次要責任
25%
25%
輕微責任
15%
15%
扣發金額最低當事人200元、所在科室200元，最高當事人不超過20000元、所在科室不超過20000元，科室主任按當事人的10%比例承擔。
科室因解決醫療質量安全事件發生總費用計入科室成本最高限額為20萬元。
2、個人承擔部分，由醫院相關財務部門每月從個人工資或效益工資中扣除。
3、發生醫療質量安全事件的科室和個人，如涉及到減免醫療費和（或）醫療賠（補）償的（包括直接、間接費用），全部由科室列支。
三、醫療質量安全事件的其他行政處罰
1、一般醫療質量安全事件
當事人：書面檢查；科內會議檢討；院周會上點名批評；取消評先資格；酌情給予吊銷處方權及手術權1個月。
當事科室：扣除所在科室當月醫療質量評分中的相應考核分值。
2、重大醫療質量安全事件
當事人：書面檢查；周會點名批評、通報批評直至停職；取消評先資格；酌情給予降聘，吊銷處方權及手術權半年，2年內停止專業技術職務晉升。
當事科室：扣除所在科室當月醫療質量評分中的相應考核分值；給予當事科室院周會批評；對科室負責人給予院周會批評；取消科室及科室負責人評先資格。
3、特大醫療質量安全事件
當事人：書面檢查；取消評先資格；院周會點名批評、通報批評直；酌情給予吊銷處方權及手術權1年，3年內停止專業技術職務晉升，解聘。
當事科室：扣除所在科室當月醫療質量評分中的相應考核分值；給予當事科室院周會批評、取消當年評先資格；對科室負責人、科委會給予院周會批評、取消當年評先資格、通報批評、降職降聘。
4、未經醫務部批準擅自邀請外院專家來院會診、或擅自外出醫療服務而造成的醫療質量安全事件，由本人或科室負責處理并承擔全部后果，由此對醫院聲譽造成不良影響的，醫院將按“責任程度”進行加重處理，追究其責任。
5、對十二個月內發生兩起以上“責任程度為主要責任以上”的醫療事故或造成重大不良社會影響的醫務人員，從重處理，直至吊銷執業證書。
6、當事人極端不負責任，導致病員死亡，情節惡劣觸犯《刑法》構成醫療事故罪，已由司法機關依法追究其刑事責任的，醫院將報請衛生行政部門做出依法吊銷其執業資格及開除公職的行政處罰。
第10篇 某區醫院醫療安全管理制度2
附屬醫院醫療安全管理制度(二)
一、醫療差錯、事故的登記、報告
1、醫院各科均設立醫療差錯、事故登記本,指派專人負責,登記發生的醫療差錯、事故的經過、原因及后果。
2、凡發生醫療差錯、事故或可能是醫療差錯、事故的事件,當事人應立即向科室負責人報告,所在科室應主動填寫差錯、事故登記表或醫療事故登記表,并及時向醫務科及醫院領導報告。科主任、護士長應及時組織科室人員分析原因,采取積極有效的措施進行補救,以減少損失,同時要做好解釋疏導工作,防止事態擴大。
3、重大差錯、事故發生后,醫務科及有關部門要認真調查事發的詳細經過,應及時完成調查經過(含討論),盡快做出準確的科字結論,由醫院依照有關規定進行處理,并及時報告當地衛生行政主管部門。
4、各科室要嚴格執行各項醫療規章制度,嚴格遵守醫療護理常規和各項技術操作規程,加強防范,杜絕隱患,有效地防止和避免重大差錯、事故的發生。
二、護理差錯、事故的登記、報告
1、各科室建立差錯、事故登記本,對所發生的差錯、事故應全部登記,根據情節和性質及時進行處理。
2、對發生的嚴重差錯、事故,應立即組織搶救或采取補救措施,盡量減輕或消除由于差錯事故造成的不良后果。同時立即向護理部及分管院長報告,做好善后工作。
3、發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管,不得善自涂改、銷毀,并保留病人的標本,以備鑒定。
4、各科室每月組織分析討論會,并向護理部提交差錯、事故的報告。
5、凡實習人員發生的差錯事故均應由帶教人負責。
6、護理部應組織護理差錯事故鑒定小組,對全院護理差錯、事故進行鑒定。必須做到'三不放過'(未查明事故的原因不放過,有關人員不接受教訓不放過,未訂出改進措施不放過)。
三、醫療糾紛、事故的報告、處理
1、對有可能導致醫患矛盾激化的醫療事件,醫院應及時報告市衛生局。對可能引發惡性事件的,要及時向當地公安機關報告。
2、發生下述重大醫療過失行為之一的,醫院要在12小時內向市衛生局報告。
1)導致患者死亡或可能為二級以上的醫療事故;
2)導致3人以上人身受到損害、后果嚴重的醫療事件;
3)衛生部或本省衛生行政部門規定的其他情況。
3、妥善保管病歷資料
1)調查處理醫療事故或醫療糾紛的過程中,由專人保管有關病歷和資料。
2)按《醫療事故處理條例》規定,允許患者復印客觀性病歷資料。
3)對需封存的病歷應醫患雙方共同在場,封存的病歷應為原件,若患者的治療過程尚未終結,也可封存復印件并由醫院負責保管。
4)封存及啟封病歷時醫患雙方應共同在場,雙方當事人應具有完全民事行為能力,前者保證在場2人以上。
5)任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失病歷資料,違者按情節輕重予以嚴肅處理。
4、妥善保管現場實物
1)對疑似輸液、輸血、注射、藥物、器械等引起不良后果的,要對現場實物進行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、銷毀。
2)對封存物品進行檢驗時,檢驗機構由醫患雙方或受理醫療事故爭議處理的衛生行政部門指定。
5、妥善處理尸體
1)患者死亡后,家屬不按規定及時處理尸體且對患者死因有異議時,醫院應及時向死者家屬書面提出尸檢要求,家屬要有書面答復。為確保尸檢結果的可靠性和準確性,夏秋季不得超過24小時,春冬季不得超過48小時。
2)患者死亡2周后家屬不對尸體作處理的,醫院可提出處理申請,經當地衛生行政部門批準,公安機關備案,可按規定對尸體進行處理。
6、認真調查、處理
1)醫院對己發生的醫療糾紛、事故,本著實事求是的原則,組建調查小組進行調查取證,認真分析,寫出調查報告。情況調查清楚后,由院、科向家屬、單位作詳細說明,任何人不得隨意向其家屬及單位解釋,必須嚴格遵守保護性醫療措施。
2)處理原則:①堅持以事實為依據,法律為準繩的原則;②堅持國家利益和個人利益一致的原則;③維護醫患雙方權益的公正原則;④堅持'三不放過'原則;⑤堅持教育為主,處罰為輔的原則。
3)處理途徑:①醫患雙方協商解決;②衛生行政部門居間解決;③民事訴訟。
第11篇 某醫療廢物安全處置制度
為了加強醫療廢物的安全管理,防止疾病傳播,保護環境,保障人體健康,根據衛生部《醫療廢物管理條例》制訂本制度。
一、醫療廢物的界定根據衛生部和國家環境保護總局二〇〇三年十月十日制定的《醫療廢物分類目錄》。
二、各科室在處理醫療廢物時要遵循以下分類處理的原則:
1、感染性和病理性廢物裝在黃色的防滲漏的專用塑料袋中,隔離傳染病病人或疑似傳染病病人產生的醫療廢物使用雙層包裝袋,并及時密封。
2、損傷性廢物如手術利器和使用過的針頭裝進專用的利器盒中。
以上1、2類醫療廢物由產生科室的相關責任人按規定程序進行消毀處理。
三、傳染病病人或疑似傳染病病人的排泄物、感染病人排出的體液膿液,先加1/5量的漂白粉(糞便加2倍量20%的漂白粉溶液)攪勻后加蓋放置4小時,再倒入廁所。
四、醫療廢物收集、運送、貯存、移交人員在工作中必須穿工作服、帶工作帽和口罩以及防護手套,工作中必須防止被刺傷或擦傷。
五、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散事故時按《醫院固體醫療廢物處理應急方案》處理。
萬安衛生院
2023年1月
第12篇 醫療廢物處理人員安全防護制度
為加強員工自我防護和安全意識，提高醫療廢物處理人員個人防護能力，特制定我院醫療廢物處理人員個人防護制度，相關人員須嚴格執行。
1.管理部門為醫療廢物處理工作人員配備防護用品（工作服、防水圍裙、橡膠手套、防水靴、口罩、帽子等）
2、對醫療廢物處理工作人員定期進行健康體檢，必要時對有關人員進行免疫接種
3、配置防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔的專用運送工具
4、任何在醫院內的醫療垃圾都被認為有傳染性，因此工作人員接觸醫療垃圾的過程中必須著工作服、佩戴橡膠手套、口罩；工作結束后認真洗手，更換衣服。
5、從垃圾桶內拿出垃圾袋時要拿垃圾袋的上部，不要拿垃圾袋的側部，防止扎傷自己，裝車時垃圾袋盡量不要超出車的邊緣，防止在運送過程中碰及到他人。
6、對于在產生、收集、貯存、運輸、處置醫療廢物的過程中，必須防止醫療廢物直接接觸身體，一旦發生刺傷、擦傷等職業暴露時按職業暴露要求及時報告醫院感染管理科，并根據種類與受傷害程度，采取相應應急措施，跟蹤隨訪。
7、后勤處與醫院感染管理科對醫療廢物處理人員安全防護制度執行情況進行指導、監督檢查。
