第1篇 醫(yī)院感染管理委員會章程
z醫(yī)院醫(yī)院感染管理委員會章程
第一章 總則
第一條 根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定,為加強醫(yī)院感染管理,有效預防和控制醫(yī)院感染,保障醫(yī)療安全,提高醫(yī)療質(zhì)量,醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會。醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理的監(jiān)督管理和技術指導機構,在院長、主管院長的領導下開展工作,日常工作由感染辦負責。
第二章 任務
第二條 認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術規(guī)范、標準,制定本院醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施。
第三條 根據(jù)預防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學要求,對醫(yī)院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見。
第四條 研究并確定醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點部位、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預措施,明確各有關部門、人員在預防和控制醫(yī)院感染工作中的責任。
第五條 負責進行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測,定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學、消毒滅菌效果進行監(jiān)督、監(jiān)測,及時匯總、分析監(jiān)測結果,發(fā)現(xiàn)問題,制定控制措施,并督導實施。
第六條 研究并制定醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)進行調(diào)查分析,提出控制措施,并組織實施。
第七條 對醫(yī)院感染辦擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進行審定,對其工作進行監(jiān)督指導。
第八條 負責全院各級各類人員預防、控制醫(yī)院感染知識與技能的培訓。
第九條 對購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進行審核,對其儲存、使用及用后處理進行監(jiān)督。
第十條 根據(jù)醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
第十一條 定期或不定期向全院通報醫(yī)院感染控制動態(tài)。
第十二條 建立會議制度,定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關醫(yī)院感染管理方面的重大事項,一般情況下每季度1次,遇有緊急問題隨時召開;與議題有關的委員必須參加,其他委員如有特殊情況不能參加的,須提前向委員會主任請假。
第三章 組織機構和運行機制
第十三條 醫(yī)院感染管理委員會由業(yè)務主管院長擔任主任,感染辦、護理部等負責人任副主任,委員由醫(yī)務科、護理部、門診部、臨床相關科室、檢驗科、藥劑科、中心供應室、手術室、器材科、總務科及其他有關部門的主要負責人組成。
第十四條 醫(yī)院感染管理委員會設主任委員1人,副主任委員2人,秘書1-2人,委員15-20人。
第十五條 醫(yī)院感染管理委員會原則上每兩年換屆一次。但根據(jù)醫(yī)院感染管理工作需要,主任委員可隨時提名調(diào)整委員名單。
第十六條 醫(yī)院感染管理委員會制定工作制度,每季度召開會議。
第四章 職責
第十七條 醫(yī)院感染管理委員會主任委員職責:
(一)領導并負責感染管理委員會的工作,組織制訂感染管理委員會工作計劃,定期召開工作會議,督促工作計劃實施。
(二)參加上級主管部門召開的感染管理工作會議,聽取感染管理委員會副主任委員和委員的工作匯報和工作意見。
(三)審定感染管理委員會的工作報告和感染辦工作及計劃。
第十八條 醫(yī)院感染管理委員會副主任委員職責:
(一)在感染管理委員會主任委員領導下開展工作。
(二)組織擬訂感染管理委員會的工作計劃和總結。
(三)分工負責感染管理委員會工作任務的組織、實施,并定期檢查工作效果。
(四)負責向主任委員匯報工作落實情況。
(五)參加有關培訓,不斷提高醫(yī)院感染管理水平和能力。
第十九條 醫(yī)院感染管理委員會委員職責:
(一)熟悉掌握醫(yī)院感染相關的法律、法規(guī)及規(guī)章,接受并完成感染管理委員會所分配的工作任務,積極參加感染管理委員會的組織活動。
(二)參加有關培訓,不斷提高醫(yī)院感染管理水平和能力。
(三)參與相關管理制度和考核標準擬訂工作。
(四)積極宣傳并帶頭落實各項制度、措施。
第二十條 醫(yī)院感染管理委員會秘書職責:
(一)在感染管理委員會主任、副主任領導下工作,負責感染管理委員會的文秘工作,負責感染管理委員會的文檔整理和資料保存。
(二)負責感染管理委員會的日常事務性工作,準備會議材料,通知參會人員,做好會議記錄。
(三)參加有關培訓,熟悉醫(yī)院感染相關的法律、法規(guī)及規(guī)章。
第五章 附則
第二十一條 本章程下列用語的含義:
(一)醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染,包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染;但不包括入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。
(二)醫(yī)院感染暴發(fā)是指在某科室的患者中,短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。
第二十二條 本章程解釋權屬醫(yī)院感染管理委員會。
第二十三條 本章程自發(fā)文之日起生效。
第2篇 醫(yī)院感染管理科三季度手衛(wèi)生報告
手衛(wèi)生調(diào)查報告
醫(yī)院感染管理科于2023年3季度開展了針對全院醫(yī)務人員（醫(yī)、護、技）和部分后勤行政人員的手衛(wèi)生調(diào)查，衛(wèi)生手消毒考核和院感應知應會考核，現(xiàn)將調(diào)查結果匯報如下：
一、手衛(wèi)生質(zhì)控目標：
1、手衛(wèi)生知曉率100%（全員）
2、手衛(wèi)生正確率≥90%（全員）
3、手衛(wèi)生依從率≥60%（全員），目標值≥70%
4、手術室、產(chǎn)房外科洗手ICU、新生兒室等重點科室的手衛(wèi)生正確性100%
二、調(diào)查方法及對象，明察暗訪醫(yī)護人員
1、三季度各科室醫(yī)、護手衛(wèi)生知曉率、衛(wèi)生手消毒操作考核情況一覽表：
科室
醫(yī)生考
核人數(shù)
手衛(wèi)生知曉率成績（平均分）
衛(wèi)生手操作成績（平均分）
護士考核人數(shù)
手衛(wèi)生知曉成績（平均分）
衛(wèi)生手操作成績（平均分）
科室考核人數(shù)
科室手衛(wèi)生知曉%
兒科
1193.292.62495.095.53594.4腦外科
89.295.22095.295.62693.8腎內(nèi)科
990.993.31594.195.92492.9婦產(chǎn)科
1593.296.82992.895.34492.9腫瘤科
90.493.61593.393.52292.4普胸外科
989.491.31494.392.62392.4呼吸內(nèi)科
88.095.91293.095.41991.2ICU
89.895.81691.395.82190.9檢驗科
2590.889.689.595.32990.6心內(nèi)科
1283.291.31396.094.72589.9普泌外科
80.393.31394.296.82089.3五官科
85.391.01091.294.61689.0急診科
884.393.01291.395.32088.5康復科
1485.491.1893.097.72288.2行政科室
80.791.02889.594.23487.9神經(jīng)內(nèi)科
884.991.61589.195.42387.6骨科
1286.792.51986.394.63186.5門診
1182.491.81189.297.12285.8手麻科
985.390.11885.596.62785.4體檢中心
876.690.489.396.01582.5科室
醫(yī)生考核人數(shù)
手衛(wèi)生知曉率成績（平均分）
衛(wèi)生手操作成績（平均分）
科室
醫(yī)生考核人數(shù)
手衛(wèi)生知曉率成績（平均分）
衛(wèi)生手操作成績（平均分）
手衛(wèi)生知曉%
輸血科
88.894.4藥劑科
3482.087.182.0超聲科
885.894.1放射科
73.785.373.7病理室
83.589.5醫(yī)技
科室
1783.093.183.0心電圖室
80.087.8血透室
1493.797.593.7口腔科
79.087.0供應室
1192.096.892.0CT室
1077.786.6清潔員
402人（81.5）
79.42人（81.5）
2、三季度手衛(wèi)生知曉率成績及衛(wèi)生手消毒考核成績前5的科室
33、2023年三季度手衛(wèi)生知曉率、衛(wèi)生手消毒及外科手消毒考核結果
考核對象分類
手衛(wèi)生知曉率考核例數(shù)
手衛(wèi)生知曉率%
衛(wèi)生手消毒考核例數(shù)
考核成績≥98分
考核成績＜98分
外科洗手考核例數(shù)
考核成績≥98分
考核成績＜98分
醫(yī)生
27985.4191.1555224000護士
34590.2895.3155190241014清潔員
81.5079.4040000合計
62688.0892.6210454241014三、調(diào)查結果（院感科暗訪）
手衛(wèi)生調(diào)查結果
分類時間
七月
八月
九月
調(diào)查人數(shù)
757983應做次數(shù)
221227209實做次數(shù)
158165158正確次數(shù)
132137143手衛(wèi)生依從率%
71.5%
72.7%
75.6%
手衛(wèi)生正確率%
78.6%
83.0%
90.5%
調(diào)查結果
依從率基本達標√□
正確率
不達標√□
1、醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從率基本達標。
2、醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率不達標，且相差甚遠，但總體在逐月提高。
3、醫(yī)生考核分數(shù)明顯低于護士。
四、原因分析
1、三季度暗訪五個重要時刻洗手情況一覽表
時刻
接觸患者前
接觸患者后
無菌操作前
接觸患者周圍環(huán)境后
接觸血液體液后
已洗手（次數(shù)）
148217981827未洗手（次數(shù)）
835921接觸患者前未洗手率為：36.0%；接觸患者后未洗手率為：21%；無菌操作前未洗手率為：18.0%；接觸患者周圍環(huán)境后未洗手率為：25%；接觸血液體液后未洗手率為：4。0%。針對“醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性低”的原因調(diào)查中，通過對手衛(wèi)生暗訪結果進行統(tǒng)計，得出以下數(shù)據(jù)：
每100個洗手時刻中，接觸患者前未洗手人次為36人次
接觸患者周圍環(huán)境后未洗手人次為25人次
接觸患者后未洗手人次為21人次
無菌操作前未洗手人次為18人次
接觸患者血液體液后為4人次
2、影響手衛(wèi)生依從性的各個時刻柏拉圖反饋情況
接觸患者前（未洗手)接觸患者周圍環(huán)境后(未洗手）
接觸患者后(未洗手）
無菌操作前(未洗手）
接觸患者血液體液后(未洗手）
34.60%
24%
20.20%
17.30%
3.90%
3、手衛(wèi)生調(diào)查不達標的原因分析
1、醫(yī)務人員因素：
⑴少數(shù)醫(yī)務人員認為戴手套可以取代手衛(wèi)生。
⑵害怕手消毒劑導致皮膚干燥而不愿意執(zhí)行。
⑶少數(shù)醫(yī)務人員認為手衛(wèi)生無實際意義，進行手衛(wèi)生浪費時間。
⑷對手衛(wèi)生指征和“六步洗手法”不熟悉。
⑸少數(shù)醫(yī)務人員認為工作忙，沒空；不習慣使用手消毒劑。
2、培訓因素：
院科兩級的手衛(wèi)生培訓及考核頻率有待加強。
3、手衛(wèi)生設施因素：
⑴每個病房門口均懸掛速干手消毒劑，但部分科室治療車上未放置速干手消毒劑。
⑵存在干手紙配備不足情況。
⑶個別科室洗手池和醫(yī)用手龍頭配制不足。
4、院科兩級督導因素：
院科兩級手衛(wèi)生督導的力度和影響力欠佳。
五、整改措施：
1、對全院醫(yī)護人員進行手衛(wèi)生規(guī)范化培訓，要求各科室對醫(yī)護人員進行每月一次的手衛(wèi)生相關知識理論及操作考核；增加院級督查次數(shù)，改良手衛(wèi)生設施設備，增加洗手液及干手紙的投入，推廣使用速干手消毒劑、以提高手衛(wèi)生效果。
2、加強宣傳培訓、提高醫(yī)務人員對手衛(wèi)生重要性的認識、提高其依從性:
采取多種方式如集中講座、專題討論、發(fā)放宣傳資料、用圖譜講授手衛(wèi)生的重要性，做好崗前培訓，以科室為單位進行強化培訓，更新張貼洗手圖，印發(fā)醫(yī)院感染相關知識問答、下科室進行手衛(wèi)生演示和知識提問等。
3、提供方便可及的速干手消毒劑。在病房走廊、治療車、換藥車、ICU、新生兒室出入口及其每張床旁、病歷查房車以及容易被忽視的護理車(晨晚間護理車)、病房不便于洗手的地方等配備快速手消毒劑，創(chuàng)造一切便利條件，達到手衛(wèi)生用品觸手可及，提高手衛(wèi)生的依從性。
醫(yī)院感染管理科
第3篇 第二醫(yī)院醫(yī)院感染管理組織建設及其責任制
第二人民醫(yī)院醫(yī)院感染管理組織建設及其責任制
一、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》、《中華人民共和國傳染病防治法》等有關規(guī)定,成立相關部門人員組成的醫(yī)院感染管理委員會、獨立的院感辦、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組三級網(wǎng)絡組織。
二、在醫(yī)院感染委員會直接領導下,有院感辦具體負責組織實施醫(yī)院感染預防與控制的各項管理和業(yè)務指導工作。
三、分管院長是醫(yī)院感染管理的直接責任人,負責組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督有關醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度的落實,將其納入醫(yī)院質(zhì)量管理核心內(nèi)容中。
四、檢驗科開展醫(yī)院感染微生物的常規(guī)監(jiān)測工作,定期發(fā)布細菌耐藥信息,指導臨床抗菌藥物的合理使用;發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時,承擔相關監(jiān)測工作。
五、醫(yī)務科將醫(yī)院感染作為醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,督促醫(yī)務人員認真執(zhí)行相關工作制度,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時,及時組織相關科室、部門協(xié)助院感辦開展流行病學調(diào)查和控制工作,積極組織對患者的治療和善后處理。
六、護理部應將醫(yī)院感染管理作為護理質(zhì)量管理的重要內(nèi)容,督促護理人員執(zhí)行相關工作制度,發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或流行趨勢時,根據(jù)需要進行護士人力資源的調(diào)配,協(xié)助院感辦開展流行病學調(diào)查和控制工作。
七、藥劑科負責抗菌藥物的臨床應用管理和不良反應監(jiān)測,督促醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行《抗菌藥物應指導原則》和《安徽省實施(抗菌藥物臨床應用指導原則)管理辦法》,指導醫(yī)務人員正確使用抗菌藥物。
八、設備科負責消毒滅菌器(含一次性使用無菌醫(yī)療器械、器具、消毒滅菌劑)采購工作,按照國家有關規(guī)定進行采購索證、進貨時質(zhì)量驗收,嚴把驗證準入和質(zhì)量關,專人專管,建立登記賬冊。每月接受院感辦的監(jiān)督檢查。負責大型消毒器械定期進行維護、保養(yǎng),并記錄備查。
九、總務科負責新建、改建、擴建醫(yī)院建筑布局時與院感辦共同審定建筑設計方案,做好醫(yī)療廢物處理、轉運等工作。
十、臨床科室醫(yī)院感染管理小組改進醫(yī)院感染管理工作計劃,結合實際,制定本科室相關制度,并落實到位。
十一、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則和消毒隔離制度,合理使用抗菌藥物,執(zhí)行標準預防和手衛(wèi)生制度。
