住院時間超過30天患者的管理規定
住院時間超過30天患者的管理規定
為進一步加強長期住院患者的管理，監控我院是否存在過度診療、服務流程不合理現象，以促進醫療質量的持續改進，保障醫療安全，減輕患者的經濟負擔，結合我院實際制定本管理規定。
成立評價小組
組長:
成員：
一、各科室對住院時間超過30天的患者，須進行嚴格的監控和管理。
二、住院患者因某種原因需長時間（30天以上）住院，時間滿30日起，科室必須進行登記。登記的內容主要包括：患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、長時間住院原因分析、過度診療現象存在/不存在、服務流程合理/不合理。
三、科室應將住院時間超過30天的患者作為大查房重點，并對每一位患者長時間住院的原因進行討論、分析、評價，病程中詳細記錄，同時填寫《住院時間超過30天患者管理與評價自查表》上報質量科備案。
四、科室每季度開展一次對全科住院時間超過30天患者管理情況的匯總、分析、評價，并做好記錄。
五、科室及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不全面而引發糾紛。
六、職能科室要嚴格履行監管職責，每月對各科室住院時間超過30天患者管理進行檢查，并將檢查情況反饋到科室。
七、職能科室每季度開展一次對全院出現的住院時間超過30天患者的管理情況進行匯總、分析、反饋并提出改進措施。
八、醫院對臨床科室醫護人員每年至少開展一次住院時間超過30天患者管理規定的培訓，要有簽到、有培訓記錄、有培訓圖片及課件；科室也要對本科醫護人員每年至少開展一次相關管理規定的培訓，同樣要求有簽到、有培訓記錄、有培訓圖片及課件。
九、醫院和科室每年至少召開一次住院時間超過30天患者管理與評價會議，對管理情況進行分析、匯總，并提出改進措施。
附件：
1、住院時間超過30天患者管理與評價流程
2、住院時間超過30天患者管理與評價自查表
3、住院時間超過30天患者管理與評價登記表
4、住院時間超過30天患者監督檢查標準
5、住院時間超過30天患者督導檢查反饋表
住院時間超過30天患者管理評價流程
大查房重點
三級醫師查房
科主任、三級醫師查房
住院30天
住院25天
質控科進行匯總、分析、反饋提出改進措施
病歷做相關病程記錄、登記上報質控科
改進質量措施
診斷及相關并發癥治療、修改治療措施、相關輔助治療分析、平均住院時間延長原因分析。
組織討論：
診斷相關并發癥及治療；
平均住院時間延長原因；
改進措施。
住院時間超過30天的患者管理與評價自查表
姓名：
性別：
年齡：
病室床號：
住院號：
科室：
入院日期：
入院診斷：
住院天數：
病情簡介
原因分析
延長住院日原因分析
□1、腫瘤患者或其他大手術患者，術前準備時間過長。
□2、腫瘤患者，手術合并放療□手術合并化療□化療合并放療□。
□3、腫瘤患者因放、化療及化療藥物造成不良反應，全身狀況差，不適宜出院。
□4、老年患者病情重，全身狀況差，院內感染發生率高，炎癥不易控制。
□5、病情過重，患者及家屬要求住院繼續治療。
□6、第三方付費，患者拒絕出院。
□7、術后需長期恢復患者，或病人病程長，并發癥多，恢復慢，拒絕出院。
□8、醫療告知有未盡義務，手術效果不佳，醫患溝通不良；醫患雙方存有醫療爭議，拒絕出院。
□9、合并院內感染，未能及時控制，久治不愈。
□10、醫療技術、設備有限，建議其轉院治療失敗，患者自愿留此保守治療。
□11、護理不到位。
□12、患者年老體弱，生活不能自理，家人賴于照料，拒絕接其出院。
□13、公費醫療，患者出于個人目的而小病大養、痊愈后不愿意出院或拒不辦理出院手續等。
□14、術前風險評估能力不足，治療效果低于預期，臨床療效差，病情延長，患者不滿。
□15、患者出院，沒有結賬導致住院時間長。
□16、其他。
改進計劃
□1、醫護人員嚴格遵守各項規章制度和操作規程，加強手術技巧訓練，做好消毒隔離，嚴格執行手衛生，控制院內感染、減少并發癥。
□2、規范診療常規，提高業務水平。
□3、加強醫患溝通、知情同意、醫療事故風險防范等方面的培訓，提升醫療告知水平，爭取患者的理解，減少隔閡，預防醫療糾紛。
□4、完善我院雙向轉診、預約轉診服務機制，對治療效果好，但需長期康復的患者，說服其下轉社區或鄉鎮衛生院恢復療養；對治療效果不理想或我院不具備診治能力的患者，說服其上轉對口支援或有預約轉診協議的醫院，做好轉送工作，確保患者安全。
□5、針對出于個人目的（公費、糾紛、司法、保險、對方索賠等）延長住院日，浪費醫療資源的患者，要積極主動地說服其出院。
□6、其他。
執行情況
效果評價
主管醫師簽名：
科主任簽名：
上報時間：*年*月*日
注：此表一式兩份，一份留存科室，一份上報質量科
附表3住院時間超過30天患者登記表
患者姓名
住院號
入院時間
入院診斷
長時間住院原因分析
是否存在
過度診療
服務流程
是否合理
登記時間
備注
附件4：住院時間超過30天患者監督檢查標準
項目
檢查要求
扣分標準
扣分及理由
大查房
1、是否作為大查房重點；
2、（副）主任醫師或科主任是否通過看病人，對主要病史進行補充詢問，仔細查體，及時發現經治醫師有無漏問、漏查之處；了解經治醫師病歷書寫情況，病史、體征準確情況，病情分析是否恰當；對查房中的疑難問題，對照查閱最新文獻，對病人的診斷治療予以進一步解決；
3、檢查醫療護理工作，包括病歷、檢查單等，從中了解基礎醫療、護理工作的質量，發現不足及時指出，予以糾正；
1、未作為大查房重點扣5分；
2、未對病史及查體等進行補充扣2分；
3、未檢查醫療護理工作扣2分
4、查房無診治分析扣2分，不明確或太簡單扣2分；
5、上級醫師簽字如為他人代簽，發現一處扣2分。
評價分析
記錄
1、科室組織全科進行討論，分析患者病情和長時間住院的原因；
2、討論內容在科室質量與安全管理小組活動中有記錄；
3、是否在記錄第一行注明“住院時間超過30天患者病例討論記錄”字樣。
1、不按時討論，扣5分；討論內容不具體、空洞無物扣2分；
2、參加討論的科室醫師少于4人，扣10分；
3、無護士長參加討論扣10分；
4、科室無記錄扣20分；
5、未按要求注明“住院時間超過30天患者病例討論記錄”字樣，扣10分。
階段小結
1、階段小結內容符合《病歷書寫規范》；
2、階段小結重點是入院后至本階段小結時患者的病情演變、診療過程及其結果、目前病情、治療措施以及今后準備實施的診療方案等；
3、交接班記錄、轉科記錄可代替階段小結。
1、階段小結應符合規范，不規范扣2分；
2、缺一項扣2分。
上報質控科
1、是否上報；
2、報告內容是否齊全，包括患者姓名、報告科室名稱、住院號、入院時間、入院診斷及當前診斷、診治經過、長時間住院的原因分析、擬采取的進一步診療計劃等；
3、由科主任（或副主任）簽字確認。
1、未上報，每漏報1例扣10分；
2、報告內容缺項，每項扣2分；
3、內容空洞或不規范每處扣2分；
4、科主任或副主任未簽字扣5分。
附件5：
住院時間超過30天患者管理督導反饋單
檢查時間*年*月*日時分
科室
上次督導
整改成效
本次督查內容
1、是否作為大查房重點；是否通過看病人，對主要病史進行補充詢問，仔細查體，及時發現經治醫師有無漏問、漏查之處；檢查醫療護理工作，包括病歷、檢查單等，發現不足及時指出，予以糾正。
2、科室是否組織全科進行討論，分析患者病情和長時間住院的原因并有記錄，且在記錄第一行注明“住院時間超過30天患者病例討論記錄”字樣。
3、是否上報醫務部，報告內容是否齊全，是否由科主任（或副主任）簽字確認。
存在問題
職能部門
整改建議
督查人員簽字
科室負責人簽字
注：1、科室負責人應按照整改建議積極進行整改；2、本檢查表一式兩份，科室與職能部門各保存一份。
