重性精神疾病患者健康管理方案
姜堰市2023年基本公共衛生服務
重性精神病患者健康管理項目工作方案
為確保我市2023年基本公共衛生服務重性精神病患者管理項目順利開展，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。根據《國家基本公共衛生服務規范（2023年版）》和省衛生廳、省財政廳、省計生委《關于促進基本公共衛生服務、逐步均等化的實施意見》（蘇衛社婦[2009]9號）的精神，結合我市實際情況，特制定本實施方案。
一、項目目標
（一）建立完善覆蓋全市城鄉、功能完善的重性精神病患者管理系統。2023年納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的40%。
（二）通過項目實施，提高各級醫療機構對重性精神病防治能力和管理水平。
二、項目職責
1、專業精神病防治機構：
（1）負責全市社區精神衛生服務人員的師資培訓；
（2）指導各鎮衛生院（醫院）、社區衛生服務中心開展重性精神疾病患者的管理；
（3）編制心理健康知識宣傳材料；
（4）參與對各單位重性精神病患者健康管理服務工作進行督導和考核。
2、市疾病預防控制中心：
（1）依據泰州市社區精神衛生服務項目實施方案要求，制定本我市精神衛生服務項目實施方案、工作規范和評價標準，并負責組織實施；
（2）負責各鎮衛生院（醫院）、社區衛生服務中心精神衛生服務人員技能培訓；
（3）在轄區內開展重性精神疾病患者的管理﹑重點人群的心理健康咨詢與指導及心理健康知識宣傳、教育工作；
（4）定期對轄區社區衛生服務中心、鎮衛生院（醫院）的精神衛生服務進行督導、考核。
3、社區衛生服務中心、鎮衛生院職責：
（1）落實重性精神病患者健康管理服務項目實施方案的工作任務；
（2）對轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者建立健康檔案；
（3）對轄區內建檔患者進行隨訪管理。
三、項目工作內容
服務對象：轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。
（一）患者信息管理
在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。
（二）隨訪評估
對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。
（三）分類干預
根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。
1.病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神專科醫師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。
2.病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
3.病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。
4.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
（四）健康體檢
在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。
四、項目執行時間
自2023年1月1日至2023年12月30日。
五、項目督導與評估
（一）市衛生局組織市疾病預防控制中心和專業精防機構專業人員，每季度對基層醫療醫療機構項目開展情況進行督導檢查，每年進行考核評估，對項目服務數量、服務質量、服務效果、居民滿意度等開展居民采取抽樣方式開展考核評估，考核結果與評優和經費安排掛鉤。
（二）社區衛生服務中心、鎮衛生院（醫院）、村衛生室等基層衛生服務機構每月向轄區衛生行政部門和市疾病預防控制中心報告項目工作進展情況。
（三）考核指標及解釋
1.重性精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數/（轄區內15歲及以上人口總數×患病率）×100％。
2.重性精神疾病患者規范管理率=每年按照規范要求進行管理的確診重性精神疾病患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。
3.重性精神疾病患者穩定率=最近一次隨訪時分類為病情穩定的患者數/所有登記在冊的確診重性精神疾病患者數×100％。
