深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法
深圳市社會保險基金管理局
深圳市衛生局
關于印發《深圳市城鎮職工社會醫療保險
參保人就醫管理辦法》的通知
（2003年7月16日）
深社保發〔2003〕82號
為規范我市城鎮職工社會醫療保險參保人的就醫行為，根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》（市政府令第125號），我們制定了《深圳市城鎮職工社會醫療保險參保人就醫管理辦法》，現予印發，請遵照執行。
深圳市城鎮職工社會醫療保險
參保人就醫管理辦法
第一條為規范我市城鎮職工社會醫療保險參保人（以下簡稱參保人）的就醫行為，防止醫療保險基金流失，根據《深圳市城鎮職工社會醫療保險辦法》（市政府令第125號，以下簡稱《辦法》），制定本辦法。
第二條我市參保人就醫管理工作適用本辦法。
第三條參保人憑《深圳市職工社會保險證》就醫，并作為參保人就醫記帳、報銷的憑證。
《深圳市職工社會保險證》由市社會保險管理機構（以下簡稱市社會保險機構）統一制發。
第四條參保人在繳納社會醫療保險費的下月一日起享受《辦法》規定的基本醫療保險待遇、地方補充醫療保險待遇和生育醫療保險待遇。
參保人或其單位停止繳交社會醫療保險費的，自停止繳交月的下月一日起，參保人停止享受社會醫療保險待遇；其個人帳戶有余額的，可繼續使用直至用完為止。
第五條參保人在市內變動工作單位時，由原用人單位向市社會保險機構辦理該職工的注銷手續，由現用人單位辦理新增參保手續，繼續繳交社會醫療保險費，其
《深圳市職工社會保險證》可繼續使用，個人帳戶金額可累計，社會醫療保險待遇連續計算。
第六條參保人憑《深圳市職工社會保險證》可到本市任何一家定點醫療機構住院治療，參保人或其委托人應持住院通知書、《深圳市職工社會保險證》、門診病歷記錄辦理醫療保險住院登記手續。
第七條參保人憑《深圳市職工社會保險證》在定點醫療機構就醫或在定點零售藥店配藥，享受相應的社會醫療保險待遇，按規定由個人帳戶、基本醫療保險統籌基金、地方補充醫療保險基金、生育醫療保險基金和現金支付。
第八條個人帳戶積累額達到2個月市上年度城鎮職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫療機構就診時自付的基本醫療費用、地方補充醫療費用，或在定點零售藥店購買基本醫療保險藥品目錄和地方補充醫療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品。
第九條就醫時發現《深圳市職工社會保險證》損壞、定點醫療機構停電或電腦系統出故障時所發生的急診、門診醫療費，參保人可按有關規定到市社會保險機構核準報銷。
第十條市社會保險機構通過日常管理、電腦監測和接受舉報對參保人的就醫行為進行監督管理。
第十一條參保人就醫有以下情形之一的，市社會保險機構可以進行調查：
（一）月普通門診就診次數累計15次以上；
（二）連續3個月內普通門診就診次數累計30次以上；
（三）月普通門診醫療費用累計6000元以上；
（四）同一醫療保險年度內普通門診醫療費用累計20000元以上；
（五）個人帳戶用完進入“自費段”和需使用基本醫療保險統籌基金及地方補充醫療保險基金；
（六）經舉報有違反《辦法》規定行為的。
第十二條調查期間的參保人仍享受社會醫療保險待遇，但門診就醫時，停止社會醫療保險記帳，改為現金結算。參保人可在停止社會醫療保險記帳之日起15個工作日內，攜帶《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫療費用收費收據等資料，到市社會保險機構說明情況。
市社會保險機構應當在停止社會醫療保險記帳的同時，書面通知參保人。
市社會保險機構應當在停止社會醫療保險記帳起90日內完成核實工作。
第十三條調查核實后，市社會保險機構將針對不同情形進行相應處理：
（一）未違*醫療保險規定的，自核實之日起5個工作日內，恢復其社會醫療保險記帳。
（二）有違*醫療保險規定的，市社會保險機構按規定進行處理。
（三）參保人有犯罪嫌疑的，市社會保險機構應當依法移送公安司法機關處理。
第十四條參保人停止社會醫療保險記帳后，參保人現金支付的門診醫療費用由參保人憑其《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫療費用收費收據等有關資料，到市社會保險機構按規定審核報銷。
第十五條參保人因工作調動、身份變化、死亡和《深圳市職工社會保險證》遺失、損壞等原因，需更換、補發、注銷《深圳市職工社會保險證》的，由參保單位或參保人提供有效證明，并及時到市社會保險機構辦理。
參保人發現本人的《深圳市職工社會保險證》遺失或被竊時，應及時到市社會保險機構掛失；在未掛失期間造成的個人帳戶或社會醫療保險統籌基金的損失，由本人負責。
第十六條本辦法自印發之日起實行
