第1篇 醫院核心制度：死亡病例討論制度
醫院十四項核心制度:死亡病例討論制度
一、死亡病例一般應在一周內進行討論。如為意外死亡、死因不明、醫療糾紛和刑事案件等病例,應在24小時內進行討論,并上報醫務科和院領導。尸檢病例,待病理報告發出后一周內進行討論。
二、死亡病例討論會由科主任主持,原則上科室全體醫護人員參加。對急危重及疑難死亡病例,必要時由醫務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加討論。
三、死亡病例討論前由診治科室將有關材料加以整理,做出書面摘要,發給參加討論的人員。討論時由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會人員認真分析討論,總結診治經驗、吸取經驗教訓。會診結束時由主持人做歸納總結。
四、死亡病例討論應有記錄,內容包括時間、地點、參加人員、主持人、重點記錄診斷意見、搶救措施意見、死亡原因分析,診療過程中的經驗教訓及國內外診治進展和其它注意事項等,整理后由科主任、主治醫師簽字確認,入病案存檔。
五、不能以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
第2篇 醫院核心制度：手術分級管理制度
醫院十四項核心制度:手術分級管理制度
為確保手術安全和手術質量,預防醫療事故發生,加強各級醫師的手術管理,根據《江蘇省醫院手術分級管理規范》的文件精神,結合醫院分級管理的要求,制定本規范。
一、手術分級
根據手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同,手術分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創手術):
(一)一級手術:風險較低,過程簡單,技術難度低的普通手術。
(二)二級手術:有一定風險,過程復雜程度一般,有一定技術難度的手術。
(三)三級手術:手術風險較高,過程較復雜,技術難度較大的手術。
(四)四級手術:手術風險高,過程復雜,技術難度大的重大手術。
二、醫療機構手術級別范圍
各級各類醫療機構的手術級別范圍必須與其功能和任務相適應,具備開展手術所必需的能力、水平、設施、設備、管理制度、操作規程等條件。被衛生部、省衛生廳納入特殊管理的手術項目應符合相關規定。
(一)三級醫院:三級醫院是向含有多個地區的區域提供以高水平專科醫療服務為主,兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校教學和科研任務的區域性醫療機構;是省或全國的醫療、教學、科研、預防相結合的技術中心,是國家高層次的醫療機構,可開展各級手術,但應側重開展三、四級手術,并加強圍手術期管理,切實提高手術技術水平,確保醫療質量和安全。
(二)二級醫院:二級醫院是向含有多個社區的地區提供以醫療為主,兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構,完成一、二、三級手術,側重二、三級手術,應注意質量水平的提高,并重視圍手術期的準備和處理。有條件的二級甲等醫院經省轄市衛生行政主管部門審核同意,可開展部分四級手術。
(三)一級醫院(鄉鎮衛生院和由一、二級醫院轉型的社區衛生服務中心):是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構,完成一級手術,并應注意其質量水平的提高;一級甲等醫院經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門(以下簡稱'登記機關')審核同意,可開展部分二級手術。
(四)未明確級別的醫院和其他醫療機構手術級別范圍,由登記機關在其手術級別審核權限范圍內確定。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛生行政部門審核確定。
(五)專科醫院手術級別范圍由省轄市衛生行政主管部門根據其級別、功能、任務適當調整并審核確定。
三、手術醫師分級
手術醫師應依法取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》。根據手術醫師取得相應的衛生專業技術職務任職資格、受聘的專業技術職務、從事相關專業的年限,手術醫師分級如下:
(一)住院醫師
1、低年資住院醫師:擔任住院醫師3年以內。
2、高年資住院醫師:擔任住院醫師3年以上。
(二)主治醫師
1、低年資主治醫師:擔任主治醫師3年以內。
2、高年資主治醫師:擔任主治醫師3年以上。
(三)副主任醫師
1、低年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以內。
2、高年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以上。
(四)主任醫師
四、各級醫師手術權限
根據'醫師服從醫療機構'的原則,醫療機構應在本規范限定的或衛生行政部門核定的手術級別范圍內,根據對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定,并對其專業能力進行審核后授予相應的手術權限。
(一)低年資住院醫師:在上級醫師指導下,逐步開展并熟練掌握一級手術。
(二)高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上,在上級醫師指導下逐步開展二級手術。
(三)低年資主治醫師:熟練掌握二級手術,并在上級醫師指導下,逐步開展三級手術。
(四)高年資主治醫師:掌握三級手術,有條件者可在上級醫師指導下,適當開展一些四級手術。
(五)低年資副主任醫師:熟練掌握三級手術,在上級醫師指導下,逐步開展四級手術。
(六)高年資副主任醫師:在主任醫師指導下,開展四級手術,亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。
(七)主任醫師:熟練完成四級手術,開展新的手術,或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。
五、手術審批管理
醫療機構應建立嚴格的手術審批制度,按以下要求經審批后方可開展:
(一)常規手術審批
1、一級手術:由主治醫師審批,并簽發《手術通知單》。
2、二級手術:由科主任審批,高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。
3、三級手術:由科主任審批,副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》,報醫務管理部門備案。
4、四級手術:由科主任審批,高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》,報醫務管理部門備案。
(二)特殊手術審批
1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術:
(1)被手術者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等;
(2)各種原因導致毀容或致殘的;
(3)涉及法律風險,可能引起司法糾紛的;
(4)同一病人24小時內需再次手術的;
(5)高風險手術;
(6)邀請外院醫師參加手術者的;
(7)人體器官移植手術;
(8)雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術;
(9)重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術;
(10)衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求的。
2、特殊手術須組織科內討論,填寫《手術審批申請單》,經科主任簽署意見,報醫務管理部門審核、院領導審批后,由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。
3、第(4)種情形的特殊手術,如在非正常工作時間或病情危急的情況下,先組織科內討論,經科主任簽署意見并向醫務管理部門、院領導匯報,經批準同意后先行手術,術畢24小時內補辦手續。
4、第(8)種情形的特殊手術,須組織科內
討論,填寫《手術審批申請單》,經科主任簽署意見,報醫務管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后,由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。
5、第(9)種情形的特殊手術,需報經省級以上衛生行政部門組織的論證,并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。
(三)在《醫師執業證書》注冊地點外開展手術的,需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外藉醫師的執業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定執行。
(四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經治醫師應當機立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時向上級醫師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。
(五)手術審批、通知等實施信息化管理的醫療機構,應采用電子簽名;未實行電子簽名的,應打印出紙質《手術審批申請單》、《手術通知單》,按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。
六、手術級別范圍及手術權限管理
(一)省衛生廳負責全省醫療機構和醫師的手術管理工作。省轄市衛生行政部門負責所轄范圍內醫療機構和醫師的手術管理,可審核、認定各級手術;縣(市、區)級衛生行政部門負責其執業登記的醫療機構和醫師的手術管理,審核、認定二級及二級以下手術級別范圍。
省級以上衛生行政部門有特殊準入規定的手術、項目,從其規定執行。
(二)各醫療機構、各級醫師須嚴格執行'手術級別范圍'和'手術權限'規定。
(三)醫療機構開展規定手術級別范圍外手術,必須對手術科室、麻醉科及需要技術支持的相關科室的專業技術人員結構和操作能力、技術水平、設施設備條件、管理制度、操作規范、突發事件應急處置和搶救預案等進行綜合考評,綜合考評合格,報請登記機關審核同意后方可開展。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛生行政部門審核確定。
(四)醫療機構超手術級別范圍手術的審批按以下要求執行:
1、申請程序:由手術科室提出申請,醫療機構內部進行綜合考評,經醫療機構學術委員會討論同意后,上報登記機關審核。
2、醫療機構提出超范圍手術申請時需提供以下材料:
(1)《醫療機構執業許可證》原件和復印件;
(2)開展新手術的可行性論證報告;
(3)醫院手術科室、麻醉科及icu等所需技術支持的相關科室的專業技術人員的學歷、專業技術職務、技術開展情況,設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況;
(4)手術操作規程、規范;
(5)相關專業技術人員進修、培訓、學習情況;
(6)是否有上級指導醫師,上級指導醫師的專業技術職務、開展相關手術的年限和手術例數、治療效果等情況;
(7)手術質量、安全管理制度;手術、麻醉等意外的防范措施和應急搶救預案等;
(8)近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計;
(9)其他需要補充說明的資料。
3、登記機關在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收,并在20個工作日內予以書面答復。二級醫院新開展四級手術的,需經縣(市、區)衛生行政部門初審后報各省轄市衛生行政部門審核、認定。
(五)在搶救生命、突發事件應急醫療救治等緊急情況下,醫療機構超越手術級別范圍開展手術,應邀請上級醫院會診并電話報經登記機關批準后進行,術畢一周內補辦書面手續。
(六)除第(五)項情形外,醫師不得超過其手術權限開展手術。
七、監督管理
(一)明確各級醫院、各級醫師手術級別范圍,是規范醫療行為,保障醫療安全,維護患者利益的有效措施,各級衛生行政部門、各級醫院、各級醫師必須嚴格遵照執行。
(二)各級衛生行政部門應加強對醫療機構手術級別范圍、執業醫師手術權限及手術質量和安全的監督管理。
(三)各醫療機構未按本規范執行的,一經查實,各級衛生行政部門應責令其改正;造成嚴重后果的,應依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人的責任。
(四)醫療機構和執業醫師在實施手術診療活動中違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規的,按照有關法律、法規處罰。
第3篇 醫院核心制度之手術前討論制度
醫院十三項核心制度之手術前討論制度
1. 對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。一般手術,術前要進行相應的討論。
2. 凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備。術前討論由科主任或負責主治醫師主持,手術醫師及有關人員必須參加,必要時邀請有關麻醉人員參加討論。
3. 術前討論一般在手術前2-3天內完成,緊急較大手術中隨時召開。
4. 討論內容包括:
4.1 完成患者家屬談話,了解患者的思想情況與要求。
4.2 是否履行了手術協議。
4.3 明確患者的手術條件,經治醫師必須提供患者的全面資料,包括一般情況、體格檢查、實驗室檢查及必要的輔助檢查等各項資料。
4.4 明確入院診斷、擬行手術名稱、術前準備情況、手術可能發生的危險、意外和并發癥及其它預防措施。
4.5 根據患者的病情,全身綜合情況,病變部位及手術目的,選擇最佳手術的方法(術式)。
4.6 步驟及注意事項。
4.7 麻醉藥物和方法的選擇。
4.8 對手術室配合的要求。
4.9 術后注意事項。
5. 討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷和鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由經治主治醫師補充。
6. 討論時應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據,最后盡可能達到意見統一,科主任或負責主治醫師作出明確結論。
7. 術前討論意見及結論應要詳細地記入病歷。
第4篇 醫院核心制度之疑難病例討論制度
醫院十三項核心制度之疑難病例討論制度
1. 討論范圍
1.1 疑難病例定義:指少見病和罕見病;或一些常見病由于表現不典型時,容易誤診或漏診;或由于幾種常見病并存時,呈復雜表現,不易診斷的病例。
1.2 凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織討論。
2. 由科主任或主任(副)醫師主持,召集有關人員參加,認真進行討論,盡早明確診斷,提出治療方案。
3. 討論前
3.1 負責床位的實習醫師、住院醫師、進修醫師或主管醫師須事先做好準備,將有關病例材料整理完善。
3.2 住院醫師匯報病史,介紹病情和診療過程;
3.3 主治醫師應詳細分析病情,提出討論目的;
3.4 主任(副)醫師結合國內、外資料綜合分析制定診治措施。
4. 主管醫師應作好書面記錄,并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括:討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、病情報告及討論目的、三級醫師發言、討論意見等,確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
第5篇 醫院核心制度：會診制度
醫院十四項核心制度:會診制度
一、醫療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室,相關科室在接到會診通知后,應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
三、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業務水平。
四、科間會診:患者病情超出本科專業范圍,需要其他專科協助診療者,需行科間會診。科間會診由主管醫師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。如需專科會診的輕病員,如有設備、場地等特殊要求,可到專科檢查。
五、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科,由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開,業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納,應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫院應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論,原則上一年舉行≥2次,由醫務科主持,參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診,須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。
七、科內、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發揚技術民主,明確提出會診意見。主持人要進行小結,認真組織實施。
第6篇 醫院核心制度：危重患者搶救制度
醫院十四項核心制度:危重患者搶救制度
一、危重患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持。科主任或(副)主任醫師不在時,由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。
二、危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,做到嚴肅、認真、細致、準確、各種記錄及時全面,有搶救醫囑就要有搶救記錄,記錄應按照要求書寫。涉及到法律糾紛的要報告有關部門。
三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,要無條件服從主持搶救工作者的醫囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫囑形式直接執行。
四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執行主持搶救工作者的醫囑,并嚴密觀察病情變化,隨之將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救工作者。執行口頭醫囑時應復誦一邊,并于醫師核對藥品后執行,防止發生差錯事故。
五、危重搶救病人嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對目前病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。
六、搶救同時安排權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及愈后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其他特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。
十、各科每日需留有1~2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
第7篇 醫院核心制度分級護理制度
醫院十四項核心制度:分級護理制度分級護理是醫師根據患者病情的輕重緩急,以醫囑形式下達的護理等級。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。
一、特級護理
(一) 病情危重,隨時會出現病情變化而需進行搶救的病人。
(二) 各種重大手術、復合傷、實施連續性腎臟替代治療(crrt)等需要嚴密監護病情的病人。
(三) 特殊危重病人,家屬或單位要求特護者。
(四) 嚴重工傷事故者。
二、 一級護理
(一) 凡具有嚴重心、腎、肝、呼吸功能衰竭的危重病人。
(二) 手術后或治療期間需要嚴格臥床休息,生活不能自理者。
(三) 各種原因引起的急性失血、腦血管疾患、高熱、昏迷、驚厥、休克等病人。
(四) 癱瘓、晚期癌癥、驚厥、子癇、早產兒、牽引及臥石膏床等病人。
三、 二級護理
(一) 病重期急性癥狀消失、大手術后病情穩定但仍需臥床休息的病人。
(二) 年老體弱或慢性病,不宜過多活動的病人。
(三) 普通手術后、輕型先兆子癇、外陰破裂縫合的病人。
四、 三級護理
(一) 輕癥、一般慢性病、術前檢查準備階段、正常待產婦。
(二) 各種疾病恢復期,可以下床活動,生活可以自理的病人。
第8篇 醫院核心制度之死亡病例討論制度
醫院十三項核心制度之死亡病例討論制度
1. 討論范圍:所有死亡病例均討論、記錄。
2. 病人死亡后,必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。特殊病例(存在醫療糾紛的病例)應在24小時內進行討論,有糾紛的死亡病例必須及時向醫務科報告;尸檢病例,待病理報告發出后1周內進行討論。
3. 死亡病例討論,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職稱的醫師主持,本科醫護人員和參與搶救的醫師、護士均應參加,必要時請醫務科派人參加。
4. 病史死亡記錄內容:入院時間、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變,搶救經過)、死亡原因、死亡討論記錄、死亡診斷等;記錄死亡事件具體到分鐘。
5. 死亡病例討論程序:
5.1 討論前經治醫師必須完成死亡記錄。
5.2 討論時床位醫師匯報病史;負責搶救的經治醫師匯報搶救經過,陳述死因;主治醫師補充診治過程、死亡原因,指出可能存在的問題;主任(副)醫師重點對診療、治療(搶救)、死因存在的不足進行進一步綜合分析,提出改進措施。
5.3 討論內容應包括:①診斷;②治療;③死亡原因;④應吸取的經驗教訓。
6. 各科建立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄,記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、三級醫師發言討論意見、應汲取的教訓等。
7. 死亡討論記錄本應指定專人保管,未經分管院長或醫務科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。
8. 經治醫師對特殊病例討論的發言內容進行綜合整理,經科主任或主持人審閱簽字后,報醫務科備案。
第9篇 醫院核心制度之病史書寫質量檢查制度
醫院十三項核心制度之病史書寫質量檢查制度
1. 病區主任:對本病區患者住院病史全面負責,包括病史書寫、管理及質量的檢查;對病史書寫質量每月進行一次全面檢查,在病人出院時隨病史上交《上海市皮膚病醫院病歷評分標準自查表》,并做好檢查記錄。
2. 醫務科:負責對門診、住院病史質量進行全程質量監控、評價、反饋制度,提高甲級病歷率。定期在住院醫師中進行規范書寫病史的培訓。每月抽查住院病歷病史和不定期抽查門診病歷,并將檢查結果上報醫院績效考核辦公室。
3. 病案質量監控管理
3.1 科室設病史質量專管員對運行、出院病歷進行常規檢查。
3.2 科主任、主治醫師對下級醫師書寫的病歷記錄及時審簽。
3.3 醫務科專管員對病史進行抽查、監控、評價、反饋。
4. 運行病史監控重點
4.1 質量時限性:入院錄24小時內完成;首次病程錄8小時內完成;48小時內主治醫師查房記錄診斷;搶救記錄6小時內完成;手術記錄24小時內完成;72小時內主任醫師查房。
4.2 首次病程錄項目齊全;首次病程錄診斷治療規范。
4.3 醫囑涂改或取消符合規范。
4.4 各項告知書完成情況和完成的時限性。
4.5 疑難病例:疑難病例由討論結果、明確診斷的途徑措施和方法、癥狀體征實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義。
4.6 危重病例:有告病危醫囑、告病危期間每天有病程記錄、告病危3天內每天有上級醫師查房記錄(有解決主要矛盾的途徑措施和方法)。
4.7 手術病例:手術方案有上級醫師簽名、術前小結與討論記錄、術前談話簽字記錄、術前主刀醫師查看病人記錄、術前術后麻醉訪視記錄、手術記錄、術后連續3天病程記錄、改變手術重新簽字記錄。
4.8 輸血病例:輸血知情同意書告知簽字、病程錄中提及輸血指征、輸血不良反應、輸血化驗單填寫規范。
4.9 病程記錄:有重要的會診結果、告知家屬的重要內容、特殊檢查結果分析、治療方案更改記錄。
5. 出院病史監控重點
5.1 一般病例:三級查房情況、診斷依據、鑒別診斷、治療原則、治療中的應注意問題。
5.2 疑難病例:提及癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義,提及明確診斷的途徑措施和方法、入院兩周診斷未明的病例組織討論且討論記錄符合規范。
5.3 手術病例
5.3.1 手術同意書:術前診斷、手術名稱、術中術后并發癥、手術風險預測、術中術式、術野改變書面告知、醫患雙方簽名。
5.3.2 術前討論:手術指征、手術方案、術前準備情況、可能出現的意外及防范措施。注明參加人員、主刀醫師職稱。
5.3.3 術前術后麻醉訪視記錄。
5.3.4 術后首次病程錄:術后處理措施,術后觀察事項。
5.3.5 手術記錄24小時內完成,由手術主刀醫師或一助醫師書寫,有主刀者簽名。
5.4 輸血病例:家屬簽署輸血同意書、病程錄中提及輸血指征、輸血后病程錄中提及輸血反應和用量等情況。
5.5 死亡病例:死亡日期及時間(分)、搶救成功次數(首頁)、搶救記錄、死亡病例討論記錄、死亡前告病危書。
5.6 病情告知情況:病情告知內容齊全正確、實施各類特殊檢查特殊治療的書面告知、檢查和治療目的、可能出現并發癥和風險。
5.7 病史書寫質量
5.7.1 調整診療計劃應在病程錄中及時記錄及闡述理由。
5.7.2 重要檢查和化驗結果在病程錄中記錄并作相應處理。
5.7.3 醫囑:無涂改,取消醫囑時用紅色墨水標注取消,醫囑檢查與檢查報告相符,醫囑有上級醫師簽名。
5.7.4 簽名真實,病史書寫不得代簽名。
5.7.5 實習、試用期醫生書寫病歷由本院執業醫師審查修改并簽名。
5.7.6 病歷修改注明日期和簽名。
6. 醫務科職責
6.1 每半年進行一次病史質量分析,分析結果以書面形式上報分管院長。
6.2 每季度組織一次分管院長和各科科主任參與的全院醫療質量檢查。檢查結果向全院公示。
6.3 每季度組織一次全院病史書寫質量專題講評,針對質量問題的主要環節提出整改措施。
6.4 每年進行一次病歷書寫質量評比,對優秀病歷的書寫者由院部予以獎勵。
第10篇 醫院核心制度：術前討論制度
醫院十四項核心制度:術前討論制度
一、凡手術分級達3-4級擇期手術病例,科室必須組織術前討論,并詳細記錄。
二、按照技術職責權限和范圍,確定手術醫師、助手以及麻醉醫師等。
三、討論一般由科主任或主任(副主任)醫師主持,手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加,必要時請醫療管理部門人員參加。
四、凡風險性較大的的手術、雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術、重要臟器切除、診斷未明確的探查手術、手術后病情危重須進行的二次手術(含同一病人24小時內需再次手術的)、被手術者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等(特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等)、各種原因導致毀容或致殘手術、涉及法律風險,可能引起司法糾紛手術、邀請外院醫師參加手術者手術、人體器官移植手術、重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術、衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求手術,除術前要仔細討論外,科主任還應選定有經驗的醫師擔任手術者,并報醫務科、業務副院長批準,填寫手術審批表經醫教科批準(急診可先搶救及時補批),必要時由醫務科組織有關專家參與討論。
五、討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料),提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由分管主治醫師補充。
六、制訂手術方案,預計術中可能出現的意外及其并發癥,以及相應的預防措施,確定術后觀察注意事項、護理要求等。
七、討論時,參加人員應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論依據,最后盡可能達到意見統一,并作出明確的結論,然后由科主任簽字。
八、急診手術必須經二線值班醫師或上級醫師檢查共同協商后,確定手術方案、步驟、應對手術中可能出現的問題的方法,按技術職責權限范圍規定,確定術者、助手等。做好術前談話,并履行簽字手續。
九、術前討論意見及結論應及時書寫完成,并及時納入病案和《危重疑難病人討論本》。
第11篇 醫院核心制度之查對制度
醫院十三項核心制度之查對制度
1.臨床科室查對制度開醫囑、處方或進行治療時,應查對病員姓名、性別、床號、住院號(門診號)。
1.1執行醫囑時要進行'三查七對':擺藥后查;服藥、注射、處置前查;服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。
1.2清點藥品時和使用藥品前,要檢查質量、標簽、失效期和批號,如不符合要求,不得使用。
1.3給藥前,注意詢問有無過敏史;使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對;靜脈給藥要注意有無變質,瓶口有無松動、裂縫;給多種藥物時,要注意配伍禁忌。
1.4輸血前,需經兩人共同查對,對病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、血型、血袋號、輸血量等確定無誤后方可輸入;輸血時須注意觀察,輸血后,袋內余血保留12-24小時,以備必要時查對。
2.醫囑查對制度
2.1主班護士將醫囑輸入電腦,更改藥卡、針卡、書寫臨時醫囑后,應兩人核對無誤,方可執行。發現問題及時糾正,同時向護士長匯報。
2.2執行臨時醫囑前須核對床號、姓名、藥物、劑量、用法、需注明執行時間并簽名。如對醫囑有疑問,待問清楚后再執行。
2.3口頭、電話醫囑不執行,如遇特殊情況(如搶救)醫生下口頭醫囑,執行者復述一遍然后執行,并及時補寫醫囑。保留用過的空安瓿,經核對無誤方可丟棄。
2.4重整醫囑經核對,護士長每天查對醫囑一次。
3.發藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標本的查對制度。
3.1發藥、注射、輸液、擦藥、取化驗標本前必須嚴格執行三查七對制度。
3.2三查:操作前、操作中、操作后查對。
3.3七對:核對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和方法。
3.4門診注射應核對姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法,告知注射時間、方法、地點等。
3.5操作前應檢查藥品有效期、藥品質量:
如(a)水劑、片劑有無變質。
(b)有無混濁沉淀。
(c)安瓿針劑有無裂縫。
(d)瓶口有無松動。
3.6擺藥后需經人核對,準確無誤方可使用。
3.7應用易致過敏藥物前,需詢問病人及家屬有無過敏史,必要時作藥物過敏試驗。使用毒、麻藥物時,要反復核對,劑量要正確,用后保留安瓿以備用復核,同時給予多種藥物時,需注意配伍禁忌。
3.8注射、發藥時,如病人或家屬提出疑問,應及時查清方可執行。
3.9搽藥前還應查對藥物的先后次序和部位。
4.手術室查對制度
4.1送病人前、入手術室前、手術前三次仔細核對床號、姓名、手術部位、手術時間、麻醉方法、術前用藥、術前準備(備皮、普魯卡因皮試、禁食等)。
4.2麻醉實施前,三方需依次對患者的14項內容進行核對,包括身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。
4.3手術開始前,三方需共同核查三項內容,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識,并確認風險預警等內容。
4.4最后在患者離開手術室前,三方要共同完成四項核查,包括患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查,并清點手術用物、確認手術標本,檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管,確認患者去向等內容。
4.5手術安全核查應由手術醫師或麻醉醫師主持,三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》,并在上面簽字。核查必須按照上述步驟依次進行,每一步核查無誤后方可進行下一步操作,不得提前填寫表格。
5.輸血查對制度
5.1去血庫取血時,需查對病人床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結果、血量、采血日期、血液無凝血塊和溶血、血瓶有無裂痕,并在配血本上簽全名(取血者、核對者)、日期、時間。
5.2輸血前需查對輸血單與血袋標簽上的供血者姓名、血型、血庫編號和有效期、血量相符。
5.3輸血前必須經兩人核對床號、姓名、住院號、血型及交叉試驗結果,確認無誤簽名后方可輸入,輸血時需注意觀察,保證安全。
5.4輸血完畢,供血者血袋需保留到病人確無輸血反應方可處理。
5.5檢驗科在進行血型鑒定和交叉配血試驗,工作時必須兩人'雙查雙對'。
5.6發血時,要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血袋號、采血日期及血液質量等。
6.藥房查對制度
6.1配方時,藥學專業技術人員調劑處方時必須做到'四查十對'。查處方,對科別、姓名、年齡;查藥品,對藥名、規格、數量、標簽;查配伍禁忌,對藥品性狀、用法用量;查用藥合理性,對臨床診斷。
6.2發藥時,查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符;查對藥品有無變質,是否超過有效期;查對姓名、年齡,并交代用法及注意事項。
7.檢驗科查對制度
7.1采取標本時,查對科別、床號、姓名、檢驗目的。
7.2收集標本時,查對科別、姓名、性別、化驗單聯號、標本數量和質量。
7.3檢驗時,查對試劑、項目,化驗單與標本是否相符。
7.4檢驗后,查對目的、結果。
7.5發報告時,查對科別、病房、病人信息。
7.6應指定專人經常或定時檢查試劑的準確性。
8.病理室查對制度
8.1收集標本時,查對科室、姓名、性別、病理單聯號、標本、固定液。
8.2制片時,查對編號、標本種類、切片數量和質量。
8.3診斷時,查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。
8.4制片后,查對病理申請單與切片的編碼、標本名稱、病人姓名、科別。
8.5癌腫病例及疑難病例的報告單一定要經上級醫師復查無誤后再發出。
8.6發報告時,查對病人信息、科別、病房。
9.放射科查對制度
9.1檢查時,查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。
9.2發報告時,查對病人信息、攝片部位、科別。
9.3*線攝片時,如有疑問,應及時請上級醫師核對;*線診斷報告盡量做到集體討論后發出。
9.
4特種造影檢查前要查對藥名、劑量、過敏史。
10.消毒供應中心查對制度
10.1準備器械包時,查對品名、數量、質量、清潔度。
10.2發器械包時,查對名稱、消毒日期及件數。
10.3收器械包時,查對數量、質量、清潔處理情況。
10.4對高壓滅菌消毒要定期檢查所有的壓力、時間、bd包檢測結果;化學滅菌要查對溶液濃度,浸泡時間。
11.特殊檢查室查對制度(心電圖、肌電圖、超聲波等)
11.1檢查時,查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。
11.2診斷時,查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。
第12篇 醫院核心制度之首診負責制
醫院十三項核心制度之首診負責制
(一)首診負責制
1. 各科室對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者,首診醫師均不得拒診。
2. 門診病人:首診科室在接診后,應詳細詢問病史,若判斷為非本科疾病患者,做好必要的相關檢查并認真書寫門診病歷后,再建議其應去相應科室就診。
3. 急診重病危病人:重危患者如非本科室范疇,首診醫師應首先對患者進行應急處理,并馬上通知有關科室值班醫師,在接診醫師到來后,向其介紹病情及搶救措施、做好有關移交手續后方可離開;如提前離開,在此期間發生問題,由首診醫師負責。
4. 本院皮膚科接待首次就診的傳染病(如性病、艾滋病、麻風病等)患者后,首診醫師應認真詢問病史,進行常規體檢,書寫門診病歷,然后作轉科處理,引導患者到相應科室就診。
