第1篇 醫院核心制度：危重患者搶救制度
醫院十四項核心制度:危重患者搶救制度
一、危重患者的搶救工作,一般由科主任、正(副)主任醫師負責組織并主持。科主任或(副)主任醫師不在時,由職稱最高的醫師主持搶救工作,但必須及時通知科主任或正(副)主任醫師。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長,以便組織有關科室共同進行搶救工作。
二、危重病人不得以任何借口推遲搶救,必須全力以赴,分秒必爭,做到嚴肅、認真、細致、準確、各種記錄及時全面,有搶救醫囑就要有搶救記錄,記錄應按照要求書寫。涉及到法律糾紛的要報告有關部門。
三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工,緊密合作,各司其職,要無條件服從主持搶救工作者的醫囑,但對搶救病人有益的建議,可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人,不得以口頭醫囑形式直接執行。
四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下,執行主持搶救工作者的醫囑,并嚴密觀察病情變化,隨之將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救工作者。執行口頭醫囑時應復誦一邊,并于醫師核對藥品后執行,防止發生差錯事故。
五、危重搶救病人嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對目前病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處,以備再用。
六、搶救同時安排權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及愈后,以期取得家屬或單位的配合。
七、需跨科搶救的重危病人,原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作,并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。
八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場,但須做好搶救的后勤工作。
九、搶救工作期間,藥房、檢驗、放射或其他特檢科室,應滿足臨床搶救工作的需要,不得以任何借口加以拒絕或推遲,總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。
十、各科每日需留有1~2張床位,以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。
第2篇 醫院核心制度：會診制度
醫院十四項核心制度:會診制度
一、醫療會診包括:急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。
二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室,相關科室在接到會診通知后,應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間(具體到分鐘)。
三、科內會診原則上應每周舉行一次,全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論,明確診斷治療意見,提高科室人員的業務水平。
四、科間會診:患者病情超出本科專業范圍,需要其他專科協助診療者,需行科間會診。科間會診由主管醫師提出,填寫會診單,寫明會診要求和目的,送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同,介紹病情,聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。如需專科會診的輕病員,如有設備、場地等特殊要求,可到專科檢查。
五、全院會診:病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出,報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫務科,由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開,業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸納,應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄,并將會診意見摘要記入病程記錄。
醫院應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論,原則上一年舉行≥2次,由醫務科主持,參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。
六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診,須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》(衛生部42號令)有關規定執行。
七、科內、院內、院外的集體會診:經治醫師要詳細介紹病史,做好會診前的準備和會診記錄。會診中,要詳細檢查,發揚技術民主,明確提出會診意見。主持人要進行小結,認真組織實施。
第3篇 醫院核心制度：手術分級管理制度
醫院十四項核心制度:手術分級管理制度
為確保手術安全和手術質量,預防醫療事故發生,加強各級醫師的手術管理,根據《江蘇省醫院手術分級管理規范》的文件精神,結合醫院分級管理的要求,制定本規范。
一、手術分級
根據手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同,手術分為四級(包括介入、腔鏡等各種微創手術):
(一)一級手術:風險較低,過程簡單,技術難度低的普通手術。
(二)二級手術:有一定風險,過程復雜程度一般,有一定技術難度的手術。
(三)三級手術:手術風險較高,過程較復雜,技術難度較大的手術。
(四)四級手術:手術風險高,過程復雜,技術難度大的重大手術。
二、醫療機構手術級別范圍
各級各類醫療機構的手術級別范圍必須與其功能和任務相適應,具備開展手術所必需的能力、水平、設施、設備、管理制度、操作規程等條件。被衛生部、省衛生廳納入特殊管理的手術項目應符合相關規定。
(一)三級醫院:三級醫院是向含有多個地區的區域提供以高水平專科醫療服務為主,兼顧預防、保健和康復服務并承擔相應的高等醫學院校教學和科研任務的區域性醫療機構;是省或全國的醫療、教學、科研、預防相結合的技術中心,是國家高層次的醫療機構,可開展各級手術,但應側重開展三、四級手術,并加強圍手術期管理,切實提高手術技術水平,確保醫療質量和安全。
(二)二級醫院:二級醫院是向含有多個社區的地區提供以醫療為主,兼顧預防、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科研任務的地區性醫療機構,完成一、二、三級手術,側重二、三級手術,應注意質量水平的提高,并重視圍手術期的準備和處理。有條件的二級甲等醫院經省轄市衛生行政主管部門審核同意,可開展部分四級手術。
(三)一級醫院(鄉鎮衛生院和由一、二級醫院轉型的社區衛生服務中心):是向一個社區提供基本醫療、預防、保健和康復服務的基層醫療機構,完成一級手術,并應注意其質量水平的提高;一級甲等醫院經核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門(以下簡稱'登記機關')審核同意,可開展部分二級手術。
(四)未明確級別的醫院和其他醫療機構手術級別范圍,由登記機關在其手術級別審核權限范圍內確定。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛生行政部門審核確定。
(五)專科醫院手術級別范圍由省轄市衛生行政主管部門根據其級別、功能、任務適當調整并審核確定。
三、手術醫師分級
手術醫師應依法取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》。根據手術醫師取得相應的衛生專業技術職務任職資格、受聘的專業技術職務、從事相關專業的年限,手術醫師分級如下:
(一)住院醫師
1、低年資住院醫師:擔任住院醫師3年以內。
2、高年資住院醫師:擔任住院醫師3年以上。
(二)主治醫師
1、低年資主治醫師:擔任主治醫師3年以內。
2、高年資主治醫師:擔任主治醫師3年以上。
(三)副主任醫師
1、低年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以內。
2、高年資副主任醫師:擔任副主任醫師3年以上。
(四)主任醫師
四、各級醫師手術權限
根據'醫師服從醫療機構'的原則,醫療機構應在本規范限定的或衛生行政部門核定的手術級別范圍內,根據對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定,并對其專業能力進行審核后授予相應的手術權限。
(一)低年資住院醫師:在上級醫師指導下,逐步開展并熟練掌握一級手術。
(二)高年資住院醫師:在熟練掌握一級手術的基礎上,在上級醫師指導下逐步開展二級手術。
(三)低年資主治醫師:熟練掌握二級手術,并在上級醫師指導下,逐步開展三級手術。
(四)高年資主治醫師:掌握三級手術,有條件者可在上級醫師指導下,適當開展一些四級手術。
(五)低年資副主任醫師:熟練掌握三級手術,在上級醫師指導下,逐步開展四級手術。
(六)高年資副主任醫師:在主任醫師指導下,開展四級手術,亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。
(七)主任醫師:熟練完成四級手術,開展新的手術,或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。
五、手術審批管理
醫療機構應建立嚴格的手術審批制度,按以下要求經審批后方可開展:
(一)常規手術審批
1、一級手術:由主治醫師審批,并簽發《手術通知單》。
2、二級手術:由科主任審批,高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。
3、三級手術:由科主任審批,副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》,報醫務管理部門備案。
4、四級手術:由科主任審批,高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》,報醫務管理部門備案。
(二)特殊手術審批
1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術:
(1)被手術者系外賓、華僑,港、澳、臺同胞,特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等;
(2)各種原因導致毀容或致殘的;
(3)涉及法律風險,可能引起司法糾紛的;
(4)同一病人24小時內需再次手術的;
(5)高風險手術;
(6)邀請外院醫師參加手術者的;
(7)人體器官移植手術;
(8)雖已廣泛應用于臨床,但在本院屬首次開展的手術;
(9)重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術;
(10)衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求的。
2、特殊手術須組織科內討論,填寫《手術審批申請單》,經科主任簽署意見,報醫務管理部門審核、院領導審批后,由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。
3、第(4)種情形的特殊手術,如在非正常工作時間或病情危急的情況下,先組織科內討論,經科主任簽署意見并向醫務管理部門、院領導匯報,經批準同意后先行手術,術畢24小時內補辦手續。
4、第(8)種情形的特殊手術,須組織科內
討論,填寫《手術審批申請單》,經科主任簽署意見,報醫務管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后,由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。
5、第(9)種情形的特殊手術,需報經省級以上衛生行政部門組織的論證,并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。
(三)在《醫師執業證書》注冊地點外開展手術的,需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外藉醫師的執業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定執行。
(四)在急診或緊急情況下,為搶救病員生命,經治醫師應當機立斷,爭分奪秒積極搶救,并及時向上級醫師和總值班匯報,不得延誤搶救時機。
(五)手術審批、通知等實施信息化管理的醫療機構,應采用電子簽名;未實行電子簽名的,應打印出紙質《手術審批申請單》、《手術通知單》,按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。
六、手術級別范圍及手術權限管理
(一)省衛生廳負責全省醫療機構和醫師的手術管理工作。省轄市衛生行政部門負責所轄范圍內醫療機構和醫師的手術管理,可審核、認定各級手術;縣(市、區)級衛生行政部門負責其執業登記的醫療機構和醫師的手術管理,審核、認定二級及二級以下手術級別范圍。
省級以上衛生行政部門有特殊準入規定的手術、項目,從其規定執行。
(二)各醫療機構、各級醫師須嚴格執行'手術級別范圍'和'手術權限'規定。
(三)醫療機構開展規定手術級別范圍外手術,必須對手術科室、麻醉科及需要技術支持的相關科室的專業技術人員結構和操作能力、技術水平、設施設備條件、管理制度、操作規范、突發事件應急處置和搶救預案等進行綜合考評,綜合考評合格,報請登記機關審核同意后方可開展。登記機關無權確定醫療機構手術級別范圍的,應報請上一級衛生行政部門審核確定。
(四)醫療機構超手術級別范圍手術的審批按以下要求執行:
1、申請程序:由手術科室提出申請,醫療機構內部進行綜合考評,經醫療機構學術委員會討論同意后,上報登記機關審核。
2、醫療機構提出超范圍手術申請時需提供以下材料:
(1)《醫療機構執業許可證》原件和復印件;
(2)開展新手術的可行性論證報告;
(3)醫院手術科室、麻醉科及icu等所需技術支持的相關科室的專業技術人員的學歷、專業技術職務、技術開展情況,設備、基礎設施條件及日常技術質量考核情況;
(4)手術操作規程、規范;
(5)相關專業技術人員進修、培訓、學習情況;
(6)是否有上級指導醫師,上級指導醫師的專業技術職務、開展相關手術的年限和手術例數、治療效果等情況;
(7)手術質量、安全管理制度;手術、麻醉等意外的防范措施和應急搶救預案等;
(8)近二年本科室重大醫療過失行為、醫療事故爭議、醫療事故發生情況統計;
(9)其他需要補充說明的資料。
3、登記機關在接到申請后組織專家進行資料審核、現場考察、評審驗收,并在20個工作日內予以書面答復。二級醫院新開展四級手術的,需經縣(市、區)衛生行政部門初審后報各省轄市衛生行政部門審核、認定。
(五)在搶救生命、突發事件應急醫療救治等緊急情況下,醫療機構超越手術級別范圍開展手術,應邀請上級醫院會診并電話報經登記機關批準后進行,術畢一周內補辦書面手續。
(六)除第(五)項情形外,醫師不得超過其手術權限開展手術。
七、監督管理
(一)明確各級醫院、各級醫師手術級別范圍,是規范醫療行為,保障醫療安全,維護患者利益的有效措施,各級衛生行政部門、各級醫院、各級醫師必須嚴格遵照執行。
(二)各級衛生行政部門應加強對醫療機構手術級別范圍、執業醫師手術權限及手術質量和安全的監督管理。
(三)各醫療機構未按本規范執行的,一經查實,各級衛生行政部門應責令其改正;造成嚴重后果的,應依法追究醫療機構主要負責人和直接責任人的責任。
(四)醫療機構和執業醫師在實施手術診療活動中違反《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》和《人體器官移植條例》等法律、法規的,按照有關法律、法規處罰。
第4篇 醫院核心制度：首診負責制
醫院十四項核心制度:首診負責制
一、病人首先就診的科室為首診科室,接診醫師為首診醫師。首診科室和首診醫師應對其所接診患者,特別是對危、急、重患者的診療、會診、轉診、轉科、轉院、病情告知等醫療工作負責到底。
二、首診醫師須按照要求進行病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等,對診斷已明確的患者應及時治療。若病情需要應收住觀察室或收住入院進一步治療。特別是危、急、重病人,必須收住入院治療。病房不得拒絕收治,如收治有困難時,應向醫務科或醫院總值班報告,協調處理。
三、對已接診的非本科疾病患者,首診醫師應詳細詢問病史,進行必要的體格檢查,認真書寫門診病歷后,耐心向患者介紹其病種及應去的就診科室。
四、對已接診的診斷尚未明確的患者,首診醫師應在寫好病歷、做好檢查,并請本科上級醫師查看病人后,方可邀請有關科室醫師會診。被邀會診的科室須有二線醫師以上人員按時會診。會診意見必須向邀請科室醫師書面交代。診斷明確后及時轉有關科室治療。診斷仍不明確者,收住主要臨床表現相關科室。
五、多個科室的醫師會診意見不一致時,須分別請示本科上級醫師,直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見,由首診醫師負責處理并上報醫療管理部門或總值班協調解決,不得推委。
六、如遇危重患者需搶救時,首診醫師必須先搶救病人同時及時報告相關診療組、上級醫師或科主任。首診醫師下班前應與接班醫師做好床旁交接班,并認真寫好交接班記錄后方能下班。對已接診的非本科室范疇的重危病人,首診醫師首先對病人進行一般搶救,并馬上通知有關科室值班醫師,在接診醫師到來后,向其介紹病情及搶救措施后方可離開。如提前離開,在此期間發生問題,由首診醫師負責。被邀請的醫師,應立即趕到現場,明確為本科疾病后應接過病員,按首診醫師的責任進行搶救,不得推諉,不得擅自離去。
七、對復合傷或涉及多學科的危、急、重病人,首診醫師應積極搶救病人,同時報告上級醫師或科主任,并及時邀請有關科室醫師會診、協同搶救。必要時通知醫務科或總值班人員,以便立即調集各有關科室值班醫師、護士等有關人員參與搶救。所有的有關科室須執行危重病人搶救制度,協同搶救,不得推委,不得擅自離去,各科室分別進行相應的處理并及時作病歷記錄。診斷明確后及時轉主要疾病相關科室繼續治療。在未明確收治科室之前,首診醫師應負責到底,不得以任何理由推諉和拖延搶救。
八、首診醫師搶救急、危、重癥病人,在病人穩定之前不得轉院。因醫院病床、設備和技術條件所限,須由二級以上醫師親自查看病情,決定是否可以轉院。對需要轉院而病情允許轉院的病人,首診醫師必須在寫好病歷、進行必要的醫療處置及充分的病情交待、途中風險告知、患方家屬在病歷及知情書上簽字同意,對途中注意事項、護送等均做好妥善安排,并落實好接收醫院后方可轉院(必要時由醫教科或總值班先與接受醫院聯系)。
九、對群發病例或者成批傷員,首診醫師首先實行必要的搶救,及時通知醫務科或總值班分流病人、組織各相關科室醫師、護士等共同參與搶救。
十、對危重、體弱、殘疾的病人,若需要進一步檢查或轉科或入院治療,首診醫生應與有關科室聯系并親自或安排其它醫務人員做好病人的護送及交接手續。
十一、首診醫師應對病人的去向或轉歸進行登記備查。
十二、各科首診醫師均應將患者的生命安全放在第一位,對需要緊急搶救的病人,須先搶救,同時嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。因不執行首診負責制而造成醫療差錯、醫療爭議、醫療事故,按醫院有關規定追究當事人和科室的責任。
第5篇 醫院核心制度：疑難病例討論制度
醫院十四項核心制度:疑難病例討論制度
一、疑難病例是指入院一周以上卻未確診、治療效果不佳的病例。
二、凡遇疑難病例,均應組織集體討論。討論分為科內、科間討論。
三、入院一周未確診的病例,應組織科內討論。科內討論由經治醫師提出,科主任或主任副主任)醫師主持,組織科內有關人員參加。組織討論前,經治醫師應事先做好準備,將有關材料整理完善,寫出病歷摘要,并報告病情。
四、入院二周未確診的病例,應組織科間討論。科間討論由經治科主任提出,報請醫務科組織全院相關科室的專家參加討論。科間討論由經治科主任主持,必要時也可邀請醫務科派人主持,以便于各項工作的協調,盡早制定治療方案。科間聯合討論時,由經治科主任負責提出分析意見。
五、參加討論人員,應根據討論目的發表自己的意見,以便盡早明確診斷,提出治療方案。討論結果,由主持人負責歸納總結。
六、討論過程中,主管醫師應做好書面記錄。《疑難病例討論記錄本》應記錄的內容包括:
(一)討論日期;
(二)主持人及參加人員的專業技術職務;
(三)病情報告;
(四)討論目的;
(五)參加討論人員的發言、討論意見等;
(六)討論結果。
七.討論最后形成的確定性或結論性意見,主管醫師應及時納入病案。
第6篇 醫院核心制度之手術前討論制度
醫院十三項核心制度之手術前討論制度
1. 對重大、疑難及新開展的手術,必須進行術前討論。一般手術,術前要進行相應的討論。
2. 凡難度較大及大手術和新開展的手術,都需認真討論和周密準備。術前討論由科主任或負責主治醫師主持,手術醫師及有關人員必須參加,必要時邀請有關麻醉人員參加討論。
3. 術前討論一般在手術前2-3天內完成,緊急較大手術中隨時召開。
4. 討論內容包括:
4.1 完成患者家屬談話,了解患者的思想情況與要求。
4.2 是否履行了手術協議。
4.3 明確患者的手術條件,經治醫師必須提供患者的全面資料,包括一般情況、體格檢查、實驗室檢查及必要的輔助檢查等各項資料。
4.4 明確入院診斷、擬行手術名稱、術前準備情況、手術可能發生的危險、意外和并發癥及其它預防措施。
4.5 根據患者的病情,全身綜合情況,病變部位及手術目的,選擇最佳手術的方法(術式)。
4.6 步驟及注意事項。
4.7 麻醉藥物和方法的選擇。
4.8 對手術室配合的要求。
4.9 術后注意事項。
5. 討論時由經治醫師報告病案(包括一切檢查資料)提出診斷和鑒別診斷、手術指征及術前準備情況,然后由經治主治醫師補充。
6. 討論時應充分發表意見,全面分析,任何意見均應有充分的理論根據,最后盡可能達到意見統一,科主任或負責主治醫師作出明確結論。
7. 術前討論意見及結論應要詳細地記入病歷。
第7篇 醫院核心制度之三級醫師查房制度
醫院十三項核心制度之三級醫師查房制度
1. 查房時間
1.1 主任(副)醫師:每周至少查房1次;負責病區大查房。
1.2 主治醫師:帶領實習醫師、住院或進修醫師每周查房不能少于2次,重危病人隨時查房。
1.3 住院、進修醫師:每日查房3次(包括下午與值班醫生的交接班查房)。
2. 新入院病例:住院醫師應當于病人入院2小時內查房,并于8小時內完成首次病程錄;主治醫師應當于病人入院48小時內查房,并完成主治醫師首次查房記錄;主任(副)醫師應當于病人入院72小時內查房,并完成主任醫師查房記錄。
3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未滿一周出院者,需具備三級查房記錄。主任查房記錄中應包括:疾病診斷依據,必須鑒別的鑒別診斷,治療原則,治療過程中應注意的問題。
4. 危重病例:住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理,必要時請上級醫師臨時查房。主任查房記錄中應包括:當前主要矛盾,解決主要矛盾的途徑、措施和方法。
5. 疑難病例:每周必須進行三級查房,必要時組織院內、外會診。主任查房記錄中應包括:癥狀、體征、實驗室檢查結果在鑒別診斷中的意義,明確診斷的途徑、措施和方法。
6. 住院醫生應在查房前做好充分的準備工作,如病歷、*光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時,住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查并提出診治意見,并做出明確的指示。
7. 查房內容:
7.1 住院、進修醫師查房
7.1.1 查房對象:對分管病人進行系統查房,危重患者隨時查房,要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者。
7.1.2 查房準備:體檢、輔助檢查報告、醫囑。
7.1.3 查房內容:督促上級醫師查房時實習醫師的準備工作,完成病史(主訴、現病史、個人史、家族史)、體檢(體位正確)、實驗室檢查結果、初步診斷;并對實習醫師匯報病員病情的不足部分加以補充,提出自己的診療建議;檢查化驗報告單,分析檢查結果,提出進一步檢查或治療意見;核查當天醫囑執行情況;給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑;詢問、檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見;對上級醫師提出的問題必須認真回答,做好床頭筆記(查房備忘錄)等。
7.1.4 病史記錄:(a)首次病程錄、病程錄、醫囑、三級醫師發言討論記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、交(接)班記錄、專科記錄、階段小結、出院記錄。(b)督促檢查實習醫師所填寫的各種申請單、會診單,并在此申請單上簽名。
7.1.5 教學:對實習醫師督導,做好實習醫師病史、病程錄的修改工作。對不合格病歷應責令重寫;對實習醫師進行教學查房,查房時進行考查性提問。
7.2 主治醫師查房
7.2.1 查房對象:新病人、分管病人。
7.2.2 查房形式:對所分管病人進行系統查房。
7.2.3 查房準備:體檢、做出診斷與鑒別診斷、完成新病人48小時內第一次診斷、決定制定具體診療計劃。
7.2.4 查房內容:傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見;尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論,制定具體診斷計劃;聽取住院醫師和護士的意見;檢查病歷;核查醫囑執行情況及治療效果;點評住院醫師匯報、病史小結、診斷與鑒別診斷、手術方案、患者病情進展的預見性分析及防范意見;主任醫師查房前的準備;對下級醫師病情匯報做必要的補充,尤其對疑難、重危病例應及時提出自己的診療建議,并完成主任醫師的各項指示。
7.2.5 病史記錄:新病人入院后48小時內修改住院醫師病史,做出診斷并在病史相應欄目上簽字;書寫病程錄、醫囑更改理由、修改三級醫師發言討論記錄、補充搶救記錄、修改下級醫師病史、簽發告知書、會診單。
7.2.6 帶教:對下級醫師應嚴格要求,積極管理;分析教育啟發、注意保護病人隱私,關鍵詞用英文;認真檢查下級醫師診療工作完成質量,修改病史,對不合格病歷應責令重寫,明確指出工作中的不足;帶領下級醫師查房,多做考查性提問,檢查住院醫師對實習醫師的帶教工作的完成情況。
7.3 主任(副)醫師查房
7.3.1 查房對象:新病人3天內查房、危重病人、重大手術、疑難病人、告病危后3天內連續查房。
7.3.2 查房形式:正規(大)查房、告病危后3天內連續查房。
7.3.3 查房準備:組織討論、考查提問。
7.3.4 查房內容:指導疑難病例的診治;審查對新病人、重危病人的診斷、診療計劃;決定重大手術及特殊檢查項目治療方案;檢查病人診療進展情況,及時了解治療效果,決定出院、轉院等事宜;抽查病歷、醫囑、醫療、護理質量;聽取醫師、護士對診療護理的意見;查房時應介紹國內外最新診療進展,并有選擇性地指導臨床實踐;積極參與重危病人搶救工作;分管床位的副主任以上醫師必須每日留有明確去向,以便下級醫師請示,及時參與患者的診治。
7.3.5 帶教:對下級醫師病史匯報進行分析;講解診斷與鑒別診斷及治療(手術)方案新進展;明確診斷、主要診療矛盾、治療原則、預見分析,講述時中英文相結合;對下級醫師督導、啟發式提問,結合臨床實踐介紹國內外新進展;對各級醫師嚴格要求,科學管理,針對診療工作中的不足,及時指出、以提高下級醫師的診療水平。
第8篇 醫院核心制度：死亡病例討論制度
醫院十四項核心制度:死亡病例討論制度
一、死亡病例一般應在一周內進行討論。如為意外死亡、死因不明、醫療糾紛和刑事案件等病例,應在24小時內進行討論,并上報醫務科和院領導。尸檢病例,待病理報告發出后一周內進行討論。
二、死亡病例討論會由科主任主持,原則上科室全體醫護人員參加。對急危重及疑難死亡病例,必要時由醫務科組織院內外專家及院領導等有關人員參加討論。
三、死亡病例討論前由診治科室將有關材料加以整理,做出書面摘要,發給參加討論的人員。討論時由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析、死亡診斷及診治中可能存在的缺陷等,與會人員認真分析討論,總結診治經驗、吸取經驗教訓。會診結束時由主持人做歸納總結。
四、死亡病例討論應有記錄,內容包括時間、地點、參加人員、主持人、重點記錄診斷意見、搶救措施意見、死亡原因分析,診療過程中的經驗教訓及國內外診治進展和其它注意事項等,整理后由科主任、主治醫師簽字確認,入病案存檔。
五、不能以死亡小結代替死亡病例討論會記錄。
第9篇 醫院核心制度之死亡病例討論制度
醫院十三項核心制度之死亡病例討論制度
1. 討論范圍:所有死亡病例均討論、記錄。
2. 病人死亡后,必須在死亡后一周內進行死亡病例討論。特殊病例(存在醫療糾紛的病例)應在24小時內進行討論,有糾紛的死亡病例必須及時向醫務科報告;尸檢病例,待病理報告發出后1周內進行討論。
3. 死亡病例討論,由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職稱的醫師主持,本科醫護人員和參與搶救的醫師、護士均應參加,必要時請醫務科派人參加。
4. 病史死亡記錄內容:入院時間、死亡事件、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變,搶救經過)、死亡原因、死亡討論記錄、死亡診斷等;記錄死亡事件具體到分鐘。
5. 死亡病例討論程序:
5.1 討論前經治醫師必須完成死亡記錄。
5.2 討論時床位醫師匯報病史;負責搶救的經治醫師匯報搶救經過,陳述死因;主治醫師補充診治過程、死亡原因,指出可能存在的問題;主任(副)醫師重點對診療、治療(搶救)、死因存在的不足進行進一步綜合分析,提出改進措施。
5.3 討論內容應包括:①診斷;②治療;③死亡原因;④應吸取的經驗教訓。
6. 各科建立專用死亡討論記錄本,在進行死亡病例討論時,指定人員在死亡討論記錄本上按要求進行記錄,記錄內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、三級醫師發言討論意見、應汲取的教訓等。
7. 死亡討論記錄本應指定專人保管,未經分管院長或醫務科同意,科室外任何人員不得查閱或摘錄。
8. 經治醫師對特殊病例討論的發言內容進行綜合整理,經科主任或主持人審閱簽字后,報醫務科備案。
第10篇 醫院核心制度之首診負責制
醫院十三項核心制度之首診負責制
(一)首診負責制
1. 各科室對非本科室范疇疾病患者和邊緣性疾病患者,首診醫師均不得拒診。
2. 門診病人:首診科室在接診后,應詳細詢問病史,若判斷為非本科疾病患者,做好必要的相關檢查并認真書寫門診病歷后,再建議其應去相應科室就診。
3. 急診重病危病人:重危患者如非本科室范疇,首診醫師應首先對患者進行應急處理,并馬上通知有關科室值班醫師,在接診醫師到來后,向其介紹病情及搶救措施、做好有關移交手續后方可離開;如提前離開,在此期間發生問題,由首診醫師負責。
4. 本院皮膚科接待首次就診的傳染病(如性病、艾滋病、麻風病等)患者后,首診醫師應認真詢問病史,進行常規體檢,書寫門診病歷,然后作轉科處理,引導患者到相應科室就診。
第11篇 醫院核心制度之重危病人搶救制度
醫院十三項核心制度之重危病人搶救制度
1. 重危病人搶救由科主任、主任(副)醫師、科護士長負責組織和指揮,對重大搶救及時提出搶救方案,立即報告醫務科和分管院長。
2. 職責
2.1 院領導:主持。
2.2 醫務科:組織全院性重大搶救工作的指揮協調。
2.3 科主任:主持并組織實施危重患者搶救。
2.4 總住院醫師或主治醫師和護士長:負責組織科室危重病人的搶救工作。
3. 組織搶救
3.1 科內一般搶救:總住院醫師或主治醫師和護士長負責組織搶救實施。搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時,應及時請示,迅速予以解決;如需會診者,應本著先科內、后科外的原則,及時組織會診;各類醫務人員接到急會診后應隨請隨到。
3.2 多科搶救:對復合傷或夾雜多種疾病的搶救病人,要堅持先危后重、先重后輕的原則,先由威脅生命的主傷或主病科接診搶救。對其他科的疾病,由主治科負責邀請有關科參加搶救,嚴格執行首診負責制。
3.3 突發事件搶救:當接診大量突發事件病人,接診護士及時通知醫師,并即刻上報行政部門;負責為每位病人編號、建卡,在第一時間內保證搶救工作實施;醫師在接到呼叫后必須在規定時間內趕到現場參與搶救;對需要轉送的病人應當按照規定將病人及其病例轉送至接診的或者指定的醫療機構;由行政人員主持現場搶救,并根據規定上報上級領導及主管部門。
4. 參加搶救的醫護人員要分工明確,緊密配合,遵循搶救程序,做到忙而不亂。
5. 搶救實施
5.1 醫囑:醫師因搶救需要下達口頭醫囑時,護士應當復誦一遍,無誤后方可執行。搶救結束后補記醫囑。
5.2 告知:有關實施搶救的醫師,要認真及時向家屬介紹病情和搶救情況,并同家屬簽署告知單。
5.3 新入院的突發危重病人,應及時電話通知醫務科或行政總值班,并填寫病危通知單一式三份,一份交病人家屬,一份貼在病歷上,另外一份交醫務科,醫務科做好隨訪工作。
5.4 對重危病人應就地搶救,醫護人員應根據情況及時給氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、止血、人工呼吸等應急處理,待病情平穩后方可移動。
6. 嚴密觀察病情,記錄及時詳細,嚴格執行查對制度,防止差錯事故,口頭醫囑執行時應加以復述確認后執行,并保留藥品外包裝。
7. 嚴格執行交接班制度,根據醫囑設置專人護理,對病情變化、搶救經過、各種用藥要詳細交接班。
8. 搶救完畢,在搶救結束后6小時內要做好搶救記錄(包括:病情變化情況、搶救措施及時間、搶救醫囑、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等,時間應當具體到分鐘)、登記和消毒處理。當月進行該重危病例討論并做好總結,以便改進工作。
9. 搶救物資
9.1 各科室病區和門診必須常備各種搶救器材和藥品,要專人負責保管,定位放置,定期檢查,定量儲備,及時更新,確保搶救物品齊備完好。
9.2 值班人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的放置地點、性能和使用方法。
9.3 搶救物品使用后要及時歸還原處,清理補充,并保持整齊清潔。
9.4 各種急救藥物的安瓿、輸血空袋等用后要集中放在一起,與醫囑查對,無誤后輸入搶救醫囑以便查對。
第12篇 醫院核心制度之醫囑制度
醫院十三項核心制度之醫囑制度
1. 下達與執行醫囑的人員,必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格的人員,其它人員不得下達與執行醫囑。
2. 醫囑要求層次分明,內容清楚。轉抄和整理必須準確,不得涂改。如須更改或撤銷時,應用紅筆填'取消'字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。
3. 醫師寫出醫囑后,要復查一遍。護士對可疑醫囑,必須查清后方可執行,必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。除搶救或手術中不得下達口頭醫囑,下達口頭醫囑,護士需復誦一遍,經醫師查對藥物后執行,醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。
4. 護士每班要查對醫囑,夜班查對當日醫囑,每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后,需經另一人認真查對后,方可執行。
5. 手術后要停止術前醫囑,重開醫囑,并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。
6. 凡需下一班執行的臨時醫囑,要交代清楚,并在護士交班本上注明。
7. 無醫師醫囑時,護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫師不在現場,護士可以針對病情臨時給予必要處理,但應做好記錄并及時向經治醫師報告。
8. 通過醫院his系統下達醫囑的醫院,要有嚴格授權體制與具體執行時間記錄。
