醫院管理-病歷書寫質量管理暫行規定
病歷書寫質量管理暫行規定
由于當前醫療形勢的需要，及其目前本院病歷書寫存在的問題，原有的病歷質量評價及管理方法已不適合本院管理的需要。為了加大醫療文書書寫質量管理，進一步提高病歷書寫質量，加強安全醫療，也為減少不必要的醫療糾紛，經研究討論決定推行《2004病歷書寫質量管理暫行規定》，具體如下：
1、病歷書寫要求按照本院質管科制定的《溫州市中醫院中醫病歷書寫基本規范》及《溫州市中醫院西醫病歷書寫基本規范》為標準。（以上標準制定參照2002年8月衛生部及國家中醫藥管理局頒布的《中醫、中西醫結合病歷書寫基本規范（試行）》及《病歷書寫基本規范（試行）》的標準。）
2、病歷評分標準按照本院質管科制定的《中醫（西醫）病歷書寫質量評價標準》。
3、住院病歷書寫質量采取三級質控。一級質控由病區各治療組組長把關，負責在床及出院病歷的質控，對每份出院病歷進行初步評價，評價盡量要求準確,杜絕不合格病歷上交。二級質控由病區科主任負責，把握全科病歷書寫質量，檢查一級質控情況及抽查科室每位醫師病歷書寫情況。三級質控由質管科負責，負責在床病歷的突擊檢查，負責組織及抽查歸檔病歷質量，負責檢查一、二級質控情況，并把存在的問題及時反饋給科室或個人。對上述各級質控無作為者，醫院可酌情給予處罰，對一、二級質控不合格者，扣質控人員每份10元。
4、病歷質量評價由質管科及醫療文書質量評價小組執行，每月按一定比例（抽查比例按照醫師以往病歷書寫質量情況而定）隨機抽取歸檔病歷進行評價。病歷質量與科室質控得分、個人獎金、評優及晉升掛鉤。
5、病歷書寫質量分仍占治療組質控總分30分。
6、≥90分為甲級病歷，＜90分為不合格病歷，≥75分及＜90分為乙級病歷，＜75分為丙級病歷。抽查的歸檔病歷質量均為甲級的，獎該醫師本月所有病歷20元/份（其中10元由科室獎金中支出）；如抽查發現不合格病歷，則扣除該醫師本月所有病歷獎勵；乙級病歷，扣治療組1分/份，乙級病歷超過2份（包括2份）扣該醫師50元/份；丙級病歷，扣100元/份，扣治療組2分/份。不合格病歷均退回整改,整改后5日內上交，＞5日上交扣個人每日5元/份。整改后病歷評價仍不合格，加倍處罰，病歷再次退回整改,直至合格為止。連續三個月以上（包括三個月）病歷抽查為不合格者，取消當年評優資格。連續六個月以上（包括六個月）病歷抽查為不合格者，取消當年晉升資格。
7、出院病歷歸檔由病區送病案室，歸檔時間為病人出院后5日內（七病區病歷消毒順延1日），雙休及節假日不再順延。超過時限每份扣該醫師5元/日，治療組扣0.2分/日。
8、住院病歷后需有本院門診病歷，缺門診病歷扣收治醫師5元，同時扣經治醫師2元，門診病歷書寫不合格扣收治醫師5元。
9、住院病歷（入院記錄）：必須24小時內完成，無特殊原因，超過時限未完成每日扣5元。
10、首次病程記錄必須8小時內完成，無特殊原因，超過24小時未完成每日扣5元。
11、危重病人的入院記錄及首次病程記錄必須當班內完成。
12、病程記錄：以《規范》為依據，缺1次扣5元。
13、手術記錄、死亡記錄、搶救記錄、轉科記錄等，當班完成。無特殊原因，超過時限未完成每日扣5元。
14、主治醫師、主任醫師查房記錄，要求本人親自閱讀或書寫后簽名。查房記錄書寫一周后仍無簽名，扣查房者2元。首次主治醫師查房記錄48小時以內、首次主任醫師查房記錄5日以內完成，超過時限1日未完成的每日扣5元。
15、值班醫師遇患者病情變化進行醫囑處理等情況均要及時在病程記錄中反應，該記錄未記錄扣10元/次。
16、上述未盡事宜，參照原有規定或另行決定。
17、本規定2004年7月1日開始實施。
溫州市中醫院質管科
