社區衛生中心病歷管理制度
南調社區衛生服務中心病歷管理制度
為了加強病歷管理,保證病歷資料客觀、真實、完整,根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規,制定本制度。
1、醫院設立病案室具體負責醫院的病歷和病案的保存與管理工作。
2、門(急)診病歷由患者負責保管;住院病歷由醫院負責保管。
3、醫院應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
4、除涉及對患者實施醫療行為的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的,需經醫務科同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄漏患者隱私。
5、醫院建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度,病歷上應當標注頁碼。
6、住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時,由專門人員負責攜帶和保管。
7、病案室受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請:
(1)患者本人或其代理人;
(2)死亡患者近親屬或其代理人;
(3)保險機構。
8、病案室負責受理復印或復制病歷資料的申請。受理申請時,應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料:
(1)申請人是患者本人的,應當提供有效身份證明;
(2)申請人是患者代理人的,應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料;
(3)申請人為死亡患者近親屬的,應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料;
(4)申請人為死亡患者近親屬代理人的,應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的影響身份證明,死亡患者及其近親屬關系的法定證明材料,申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料;
(5)申請人為保險機構的,應當提供保險合同復印件,承辦人員的有效身份證明,患者本人或代理人同意的法定證明材料,患者死亡的,應提供死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
10、公安、司法機關因辦理案件,需要查閱、復印或者復制病歷資料的,醫院應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。
11、病案室可以為申請人復印或復制的病歷資料包括:住院病歷的住院志(入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
12、病案室受理復印或復制病歷資料的申請后,由專人將需要復印或復制病歷資料在申請人在場的情況下復印或復制。并在核對無誤后由信息科加蓋證明印記。
13、發生醫療事故爭議時,醫務科應當在患者或患者代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例條例記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等。封存的病歷由醫務科保管。封存的病歷可以是復印件。
14、住院病歷原則上永久保存。
