質量與安全管理核心制度
根據市衛生局醫療質量和安全工作會議的統一布置，我院對有關醫療質量和安全工作進行了認真梳理。為進一步加強醫療質量與安全管理，強化責任和服務意識，防范醫療糾紛，杜絕醫療事故，經院黨政聯席會議研究決定，出臺相關文件，將對全院醫療質量和安全管理作出進一步要求。
首先，通過廣泛宣傳發動，統一思想，提高認識。醫院將在全院范圍內，開展多層面的宣傳發動工作。通過院周會、科主任例會、護士長例會、主診醫師例會等形式強調加強醫療質量和安全管理的重要性，結合市衛生局組織的醫務人員法律法規培訓的要求，認真組織醫務人員學習醫療法律法規、醫療核心制度、崗位職責和診療操作規范，讓全體醫務人員明法規、守規章，真正起到規范醫療行為的作用。
第二，嚴格自查自糾，排查隱患，積極整改。各科室要認真組織自查自糾，擺事實、找問題、尋良方、促改進。無論醫院管理層，還是中層干部和一線醫務人員，都要從自身找原因，從醫療行為上找不足，從診療過程中找盲點，排查醫療質量安全風險和隱患，積極地針對性地進行整改。
第三，明確工作職責，督查考核，促進提高。全院要緊緊圍繞“醫療質量萬里行”活動，進一步加強組織領導，明確工作職責。要進一步理順醫院質量管理架構，強化院領導在醫療質量和安全管理中的領導作用，充分體現科主任、護士長的主導作用，努力發揮質控中心對全院醫療質量的檢查、評價、反饋的職能，調動科室質控小組對科室醫療質量監控和管理的積極性，提高全院醫務人員參與質量和安全管理的主動性，形成全院上下共同參與，關注環節質量、重視基礎質量、嚴控終末質量。
在梳理和分析醫院當前的醫療質量和安全形勢的基礎上，我院將重點落實一系列工作措施及相關制度，具體包括以下十一項制度：
一、醫療質量和安全院內通報制度：利用定期召開的醫院院周會、醫療質量管理委員會會議、科主任例會、護士長例會、主診醫師例會，通報和分析手術質量安全形勢，并且有針對性的提出加強手術質量安全管理的措施及整改要求。
二、典型案例院內通報制度：醫務部每季度組織醫院典型案例通報會，剖析診療過程中的缺陷和不足，在經驗教訓中促進提高。
三、首診負責制度
（一）、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。
（二）、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。
（三）、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。
（四）、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。
（五）、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。
四、院長查房制度：在院領導帶領下，相關職能部門參與，每周一次，對臨床、醫技科室進行行政查房，重點督查科室醫療核心制度落實執行情況、督查“六類特殊住院病例”報告及診治情況、了解科室在醫療工作中存在困難、矛盾及需要院部協調解決的問題、指導科室改進醫療質量及安全工作。
五、院領導行政夜查房制度：在院領導帶領下，相關職能部門參與，每周一次，在夜間對全院所有病區、夜間急診或值班科室進行醫療質量和安全督查，重點督查值班期間醫療核心制度落實執行情況、督查院內重點科室的工作質量及重點病人的醫療質量、值班勞動紀律及在崗在位情況等。
六、三級醫師查房制度：
（一）、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。
（二）、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。
（三）、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。
（四）、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。
（五）、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、x光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。
（六）、查房內容：
1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。
2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。
3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。
七、六類特殊住院病例報告制度：加大對報告制度落實執行的督查，并將督查結果與質量考核掛鉤，對因漏報、瞞報且引發醫事爭議的將按相關規定從重處理。
八、疑難病例討論制度
（一）、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。
（二）、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。
（三）、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。
（四）、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。
有關規定執行。
