疼痛科質量安全管理制度
在醫療活動過程中,醫務人員的個人行為具有較大的獨立性,其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大,是質量不穩定的主要因素,是質量控制的基本點。在質控過程中,特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度,確保醫療質量控制的正確實施。針對我科情況,特制定以下制度:
1.門診醫師制度
(1)嚴格執行首診醫師負責制。
(2)詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。
(3)門診病歷書寫完整、規范、準確。
(4)合理檢查,申請單書寫規范。
(5)具體用藥在病歷中記載。
(6)鎮痛藥物用法、用量、療程和配伍合理。
(7)處方書寫合格。
(8)積極完成門診治療,反饋治療信息,使醫療工作流程通達。
(9)第二次就診診斷未明確者,接診醫師應建議請上級醫師確診或收住院。
(10)第三次就診診斷仍未明確者,接診醫師應收其住院,患者拒絕住院需履行簽字手續。
2.病區監控制度:
(1)病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。
(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
(3)按規定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內完成;首次病程記錄8小時完成,急診病人術前完成)。
(4)病歷書寫完整、規范,不得缺項。
(5)24小時內完成血、尿、便化驗,并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。
(6)按專科診療常規制定初步診療方案。
(7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。
(8)按規定時間及要求完成病程記錄(會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄)。
(9)對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。
(10)診療過程應遵守消毒隔離規定,嚴格無菌操作,防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例,及時填表報告
(11)病人出院須經上級醫師批準,應注明出院醫囑并交代注意事項。
3.三級醫師審核制度:
(1)高級醫師及時對下級醫師開出的醫囑進行審核,對下級醫師的操作進行必要的指導。
(2)新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外,查房內容要求有①診斷及診斷依據②必要的鑒別診斷③治療原則④診治中的注意事項。
(3)新入院的急重癥病人隨時檢查處理,并向上級醫師匯報病情。
(4)及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷,把好出院病歷質量關,并在病歷首頁簽名。
(5)入院3天未能確診或有跨專業病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。
(6)待診病人在入院1周內仍診斷不明時,應向科主任請示病例討論或院內會診。
(7)按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。
(8)微創介入治療、功能神經外科手術或脊柱手術前親自檢查病人,做好術前準備,按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄,24小時完成手術記錄。
(9)術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作。
(10)對于在微創介入治療、脊柱手術或神經毀損手術治療過程中出現嚴重并發癥的病例,應及時報告上級醫師與科主任,并爭取時間積極正確地實施搶救預案,將損害減輕到最小程度,盡力挽回不良后果。
4.疑難病例討論制度:
(1)組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療指南和技術操作常規。
(2)指導下級醫師做好疼痛醫療工作,督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
(3)對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情變化應隨時查房;每周組織全科查房2次。
(4)查房內容除對病史和查體的補充外,普通病人應有①診斷及其診斷依據②鑒別診斷③治療原則④有關方面的新進展;未確診病人應有①鑒別診斷②明確的診斷思路和方法③擬定相應的治療措施;危重病人應有①當前主要問題②解決的方法。
(5)疑難病例或入院1周未確診病例,組織科內討論或院內會診,必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。
(6)指導和監督下級醫師正確使用各類抗生素和鎮痛用藥。
(7)組織術前和重要治療前病例討論,指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。
(8)審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續治療。
(9)審簽主治醫師審查的轉科與出院病歷。
