醫院授權委托書樣本 篇1
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茲因患者 因 工作關系 重病 路途遙遠 出 國
確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
以供----之用。
此 致 醫院
委托人： (簽章)身份證號：
戶籍地：
受委托人： 身份證號：
戶籍地：
電 話：(1) (2)
年 月 日
委托人證件影印本 受托人證件影印本
醫院授權委托書樣本 篇2
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委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
醫院授權委托書樣本 篇3
閱讀小貼士：篇3共計1028個字，預計默讀時長3分鐘，朗讀需要6分鐘，中速朗讀7分鐘，在嚴肅場合朗讀需要10分鐘，本模板有284位用戶喜歡。
標準醫院授權委托書
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫療措施、《病歷書寫基本規范》第十條……為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字等法律法規規定，特簽訂授權委托書如下：
委托人：___ ;性別： 女 ;民族： 漢族 職務： 醫院院長，法定代表人
受托人：
1、業務副院長、醫務科干部
2、醫院總值班
授權事項：
在搶救生命垂危患者等緊急情況下，如不能取得患者或者其近親屬意見的，由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實施相應醫療措施的批準權。
授權期限：長期。
委托人： 年 月 日
附:受托人名單：
___、___、___、___
醫院授權委托書
委托人(患者本人)： 性別 年齡
有效證件號碼： 住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
有效證件號碼： 住址：
與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (手印) 年 月 日
受托人簽名： (手印) 年 月 日
委托書格式
1.委托書
2.茲因患者___因_工作關系 _重病 _路途遙遠_出 國
3.確實無法親自辦理病歷資料申請，特委托：___代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：
4.以供----之用。
5.此 致醫院
6.委托人： (簽章)身份證號：
7.戶籍地：
8.受委托人：身份證號：
9.戶籍地：
10.電 話：(1)(2)
11.年月 日
12.委托人證件影印本受托人證件影印本
13.法律委托書
14.委托人：
15.受托人：
16.現委托受托人在我與————因————糾紛一案中，作為訴訟代理人參加訴訟。
17.代理權限為：(代為陳述事實，參加辯論，代為承認、放棄或者變更訴訟請求，進行調解與和解，提起反訴或者上訴)
二、董事會授權委托書
公司名稱股份有限公司董事會：
本人作為委托人，茲委托 (公司名稱公司董事)代表本人出席定于年月日召開的第屆董事會第次會議，并授權其表決本次董事會的相關議案。
特此委托
委托人：
二○年月日
醫院授權委托書樣本 篇4
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委托書是委托他人代表自己行使自己的合法權益，委托人在行使權力時需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項。醫院授權委托書怎么寫？跟著小編一起去看看。
委托人（患者本人）： 性別 年齡
有效證件號碼：住址：
受托人： 性別 年齡 聯系電話：
有效證件號碼：住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告
知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，
全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： （手印） 年 月 日
受托人簽名： （手印）年 月 日
擴展閱讀：
【法人授權委托書樣本】
委 托 單 位：________________
法定代表人：________________
受 委 托 人：姓名：________，工作單位：________________
職務：________，職稱：________________
姓名：________，工作單位：________________
職務：________，職稱：________________
現委托上列受委托人在我單位與________________________因________________糾紛一案中，作為我方訴訟代理人，范文《法人授權委托書怎么寫》。
代理人____________的代理權限為：____________________
代理人____________的代理權限為：____________________
委 托 單 位：________________(蓋章)
法定代表人：________________(簽名)
____年____月____日
醫院授權委托書樣本 篇5
閱讀小貼士：篇5共計288個字，預計默讀時長1分鐘，朗讀需要2分鐘，中速朗讀2分鐘，在嚴肅場合朗讀需要3分鐘，本模板有247位用戶喜歡。
姓名： 性別： 年齡： 住院號：
委托人(患者本人)： 性別： 年齡：
有效證件號碼：
住址：
委托人： 性別： 年齡： 聯系電話：
有效證件號碼：
住址：
與患者的關系：□配偶 □子女 □父母 □朋友
□其它近親屬 □同事 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
受托人簽名： (或手印) 年 月 日 時 分
醫師簽名：
談話地點： 年 月 日 時 分
