索賠申請書 篇1
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索賠申請書范文
1、索賠函的概念
索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實，提出要求賠償損失或維護其他權利的書面材料。
2、索賠函的理由
①質量低劣。
②數量短缺。
③包裝不善。
④運輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
①標題的形式比較靈活，既可以根據實際情況寫成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關于××的索賠函》。
②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的.簡單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯系與備查用，寫在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫受理索賠者的全稱。
(4)正文
①緣起：提出引起爭議的合同及其爭議的原因。
②索賠理由：具體指出合同項下的違約事實及根據。
③索賠要求和意見：根據合同及有關國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。
下面的是一個范文，希望能幫到朋友。。
北京__貨運有限責任公司：
200_年_月__日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過公路運輸至深圳，交付給收貨人劉_(以下簡稱收貨人)，在深圳收貨人驗收時發現設備已經破損而拒絕接收。設備于200_年_月_日退回我公司，經貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶逾期交貨，信譽受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度 費用(元)
上罩：兩合頁部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室：合頁部分及四個邊角破裂 1900.00
橫梁：中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經我公司認可、有相應技術能力和修理設施、設備完善的修理廠修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京____有限責任公司
200_年_月_日
索賠申請書 篇2
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工程索賠申請書
致：陜北礦業有限責任公司技改部。
陜西中安監理公司。
我單位在機修車間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發生停工一事和不明原因大網高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從2007年5月13日開工以來積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發生的不明原因的'沖突而致我單位的工程無法正常進行而停工至5月28日中午10點才重新施工，其中發生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時間，每天工作12小時： 早晨5點至8點，中午9點至13點，下午15點至20點。
1}：人工費：管理人員：五人_7=35日_1.5=52.5工日。 施工人員：21人_7=147日_1.5=20.工日。 2：}機鍵費：壓路機7_一小時400元_12=33600元 裝栽機7_一小時200元_12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時，有因大網高壓停電而發生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來電 共計：停工工時25.5小時。
1：管理人員：5人_25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人_25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17_25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人_25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12_25.5/8=38.32工日。
以上是我方發生的實際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
陜西中原建司十四項目部
2024.6.23
索賠申請書 篇3
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保險索賠申請書格式及范本
保險索賠申請書
__保險公司 ：
我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。2024年_月 _日 _時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費___元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號____，保險名____ ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 ___
__年__月__日
索賠申請書 篇4
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保險索賠申請書
__保險公司 ：
我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。2024年_月 _日 _時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費___元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號____，保險名____ ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 ___
__年__月__日
索賠申請書 篇5
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申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白云支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：
20__年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵a4k473號小客車沿著107線由北往南方向行駛，行至107線2289km+800m時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由梁炬清駕駛的粵aa9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。二、梁炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。三、乘車人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的結果。申請人為此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，為傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生后，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車輛零部件詢
報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書后，貴司會一并對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一并處理。
傷者梁汝宏，梁金華直到20__年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20__年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認為目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：
二o__年三月九日
索賠申請書 篇6
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保險理賠申請書
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
2024年11月17日上午9時許，申請人經贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
中國太平洋財產保險股份有限公司贛縣支公司
申請人：
年 月 日
索賠申請書 篇7
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申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。 申請事項：
保險理賠申請書
申請人：程__，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮九坵排77號，身份證號碼：_____，電話：___。
申請事項：
支付申請人保險賠償款301600元。
事實與理由：
20__年11月17日上午9時許，申請人經贛b16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農村戶口，在城市連續居住1年以上），經贛縣人民醫院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節顯著輕微、危害不大、不認為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據有關法律規定，與鐘秀美的父母達成賠償協議，并賠償鐘秀美的父母各項費用合計301600元。根據贛b16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機動車交通事故責任強制保險合同》和《神行車保系列產品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費用，應在保險賠償限額內承擔賠償義務，申請人現依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務。
此致
申請人：___
年 月 日
索賠申請書 篇8
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事故時間：
年 月 日 時 分 登記時間：
年 月 日 事故地點：
當事方 當事人姓名 駕駛證號碼 車輛號牌 品牌車型 聯系電話 保險承保公司 報案號 是否承保交強險
甲
乙
丙
甲 乙 丙
碰撞部位
事故成因
責任裁定
當 事 人
簽字確認 以上填寫內容均為事實，此案無人傷，無爭議，如有不實，愿負法律責任。
甲方簽名：
;乙方簽名：
;丙方簽名：
索賠定損確認書 當事方 險別 被保險人名稱 定損金額 是否拆解 是否留修 定損員簽字 當事人簽字
甲 交強 □是;□否 □是;□否
商業 □同交強險;
□其它：
乙 交強 □是;□否 □是;□否
商業 □同交強險;
□其它：
丙 交強 □是;□否 □是;□否
商業 □同交強險;
□其它：
注：1、協議書中，甲欄為全責方信息，乙、丙欄為無責方信息;如為同等責任時當事人各持一份。(當事人是指事故車輛駕駛人。);2、定損明細詳見保險公司查勘定損明細表。
前臺受理蓋章：
前臺復核蓋章：
快處中心蓋章：
索賠申請書 篇9
閱讀小貼士：篇9共計336個字，預計默讀時長1分鐘，朗讀需要2分鐘，中速朗讀3分鐘，在嚴肅場合朗讀需要4分鐘，本模板有266位用戶喜歡。
醫療保險索賠申請書
1)如果出險人未滿十八歲(未成年人)，那么申請人必須填其監護人;(提供其監護人四大銀行存折復印件);
2)如果出險人年滿十八歲(即成年人)，那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復印件);
第二項填出險人資料和出險的時間、地點、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)
第三項填保險單資料
第四項用文字說明出險經過及結果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療。現已痊愈。)
第五項申請人簽名
范例：
__保險公司 ：
我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。2024年_月 _日 _時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費___元，因我辦理貴司保險 ，(保險單號____，保險名____ ，)特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 ___
__年__月__日
索賠申請書 篇10
閱讀小貼士：篇10共計122個字，預計默讀時長1分鐘，朗讀需要1分鐘，中速朗讀1分鐘，在嚴肅場合朗讀需要2分鐘，本模板有191位用戶喜歡。
__保險公司 ：
我叫___，年齡_歲，所在學校____ 。2024年_月 _日 _時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費___元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號____，保險名____ ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。
此致
敬禮
申請人 ___
__年__月__日
